劳动仲裁通用版本.docx

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1、本资料为word版可修改、可编辑 劳动仲裁通用版本标准版合同协议书甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 劳动仲裁通用版本 申请人：_，性别_，_年_月_日生，_族，住_ 被申请人：_有限公司，地址：_ 法定代表人：_电话：_ 请求事项： 1、被申请人支付申请人工资_元; 2、一次性伤残补助金_元; 3、一次性伤残就业补助金_元; 4、一次性工伤医疗补助金_元 5、护理费_元; 6、住院伙食费_元; 7、返还押金_元 以上合计人民币_元。 事实和理由： _年_月_日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约_

2、/月。_年_月_日_时左右申请人驾驶_号货车从_至_路段经_，往_方向行驶时发生交通事故。_劳动和社会保障局于_年_月_日认定为工伤，_年_月_日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。 第一次医疗终结时间至_年_月_日止，第二次医疗期从_年_月_日起至_年_月_日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从_年_月直至现在_年_月_日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资_元(_年_月至_年_月_日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤_费，所以被申请人还要支付申请人工伤_待遇：1、一次性伤残补助金_元(_/月_个月);2、一次性伤残就业补助金_元(_/月_个月);3、一次性工伤医疗补助金_元(_/月_个月);申请人住院、治疗_个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费_元(_元/月_个月);申请人住院共计_天应该支付住院伙食费_元(_天_元/天)，被申请人还应该返还押金_元;合计人民币_元。 现具申请，请求你委依法_。 此致 _劳动争议_委员会 申请人：_ _年_月_日 第5页，共5页