医院感染管理质量考核表.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医院感染管理质量考核表 1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。查看记组 2、参加院感知识培训、会议有记录。录，织 3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。10分一项不合与 4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。分度 5、对检查中发现问题，及时整改。 1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套 2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期 3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消

2、毒棉球现泡现用二 4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无 5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原 6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则 7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内或带盖容器中 8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理 1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。记录规范；紫外线灯管清洁。 2、消毒液浓度符合要求，现配现用。 3、

3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。三 4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查 5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。10分不合要求毒 6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。扣0.2分隔 7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离 8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。 9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。 10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 1、工作人员了解标准防护的主要内容。一项不合 2、工作人员掌握隔离技术，正确使用个人防护用晶。要求扣0.

4、23、工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法，每次操作前、后四分，提问严格洗手或者手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人后未及回时手套并洗手或者手消毒标10分答不全扣 4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。准0.1分，抽 5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理防查洗手一 6、诊疗操作、器械清洗时个人防护规范（工作衣、帽、口护人不合要罩、手套，配置防护面罩。求扣0.2分 7、洗手用肥皂液式或干燥肥皂。 项目检查标准分值考核细则扣分原因五清 1、操作人员操作程序，按“清洗一消毒（或灭菌）的原查看病洗则操作历，消 2、诊疗器械加酶清洗，清洗后应擦干或烘干，对结构复杂、每处不合毒缝隙多

5、的器械，采用超声清洗20分要求扣0.5工 3、封袋包装灭菌的器械，外包装注明消毒日期、有效期，灭菌分作咆质量符合要求，保持完整、干燥程序一项不合六 1、医院感染病例登记卡填写完整要求扣0; 22、医院感染病例24小时内报告感控科，无漏报。迟报分，每漏感 3、出现疑似感染暴发或感染暴发及时报告（短时间内出现报染3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病1例扣0.5病10分例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染分，疑似例病例时及时报告）感管 4、医院感染病原学检查送检率50%染暴发或理感染暴发不及时报七一项超标 1、空气监测（有原始记录）每季度1次扣o.l分，消 2、物体表面监测（

6、有原始记录）每季度1次反复监测毒 3、医务人员手监测（有原始记录）每季度1次仍超标扣10分效 4、使用中消毒剂监测（有原始记录）每季度1次0，2分，监果 5、紫外线灯管照射强度监测每半年一次（有原始记录）测项目少监一次扣2分八l、分类收集、放置，容器、包装物、运输工具标识清楚，查看记垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用录，医 2、盛装医疗废物的容器无渗漏，容器加盖、清洁。每天消实地查看疗毒，容器周围无医疗废物散落一一项不废10分 3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规合物范要求扣0.3管 4、交接记录规范j无漏项、代签字等，保存3年分理 第二篇：医院病房感染管理质量考核标准医院病房

7、感染管理质量考核标准 科室：检查人：日期：得分： 一、病房相关资料（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。 1、科室医院感染管理小组名单。1分 2、科室医院感染管理小组职责。1分 3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。4分 4、本科室医院感染病例登记。1分 5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。5分 6、病人住院期间体温380c者，有病程记载和分析。2分。 7、医院感染病例漏报率15。5分 8、医院感染管理规范相关知识问答。1分 二、病房医院感染监测

8、项目（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。 1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。2分 2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分 3、合理使用抗生素。5分 4、有医院感染爆发流行时及时报告。2分 5、空气、物体表面和医护人员手的监测。每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。3分 6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量100cfuml，不得检出致病性微生物。 化学监测。含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。4分 7

9、、紫外线监测。包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和 使用人签名。强度监测。季度一次，新灯管90wcm2，使用中的灯管70wcm2。2分 三、病房管理（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。 1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。2分 2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。3分 3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。1分 4、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（500mgl病人出院、转科或死亡后，床单位必须

10、进行终末消毒处理。3分 5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分 6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。5分 7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。1分 四、治疗室、换药室的医院感染管理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。 1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。1分 2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分 3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强

11、，严格执行无菌技术操作规程。2分 4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2分 5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。3分 6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2分 7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。2分 8、无菌敷料罐每天更换并灭菌。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分 9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每46小时更换，必须注明开包时间。2分 10、进入病室的治疗车、换药车应配有快

12、速手消毒剂。1分 11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。2分 五、一般医疗用品用后的消毒处理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。 1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。5分 2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30分钟，干燥保存。5分 3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如。体温表、压脉带、吸

13、痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/l消毒液浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2021mg/l消毒液浸泡60分钟。10分 存在的问题： 科室改进措施： 第三篇。医院感染管理质量控制实施方案*医院感染管理质控目标与实施方案为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全；加强医院感染监控工作，并根据医院感染监测规范的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作中的隐患、质控工作的重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、以质量为核心，保证正确有效地实施标准化医疗质量管理，促进我院医院感染管理不断发展，特制订质

14、量控制实施方案及计划。 一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容 二、卫生学监测标准 1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准标准环境范围标准空气物体表面医务人员手类别 322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）类层流洁净手术1055室、层流洁净病房类普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌20055区、烧伤病房、重症监护病房、产房、婴儿室、早产儿室、1 类儿科病房、妇产 科检查室、注射室、换药室、治5001010疗

15、室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房类传染科及病1515房监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。 2、医疗用品卫生标准凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准使用中的消毒剂细菌含量三、紫外线消毒效果监测日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监2测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm，使用中灯管不得低于270uw/c

16、m，照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季度监测一次。2参考值：使用中的照射强度不低于70w/cm。新购进的灯2管不低于90w/cm。2 四、医院感染病例监测指标 1、二级医院感染现患率8。 2、二级医院感染漏报率20。 3、二级医院无菌手术切口感染率0.5。 4、二级医院无菌手术切口甲级愈合率90。 5、医疗器械消毒灭菌合格率100 6、住院病人抗菌素使用率60。 7、门诊病人抗菌素使用率20。 五、压力蒸汽灭菌的监测。化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行b-d试验；生物监测日常应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能

17、使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。 六、培训针对以上医院感染控制指标将在每年的培训内容里涵盖，要求各科及门诊监控小组组织本科室人员学习、培训医院感染管理的有关知识。 七、医院感染质量控制管理针对我院医院感染管理制度、职责、规范、控制指标及各科考核细则的制定并落实情况，院感科、护理部、医务科每月或每季度对科室进行医院感染管理质量控制考核，将考核后结果反馈科室督促整改、同时通报全院并与科室及个人绩效挂钩。二0一七年一月五日3 第四篇：医院感染管理医院感染管理 第一章医院感染管理组织及职责 医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、

18、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如护理管理部门等部门的医院感染管理制度和职责。 一、医院感染管理委员会组织 （一）医院感染管理委员会1.主任委员万方坤 2.副主任委员胡先武、董秀莲、何祖军3.委员皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙 （二）医院感染管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、董秀莲、何祖军 （三）各科室医院感染兼职人员胡先武、董秀莲 二、医院感染管理委员会学科组 （一）教育培训组1.组长董秀莲 2.组员皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙 （二）质量控制管理组1.组

19、长胡先武 2.组员皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙、王宇、李洋 三、医院感染管理委员会职责 1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。 2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。 4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。 5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳

20、实与技能的培训、考核。 6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。 7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制 措施，并组织实施。 8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。 9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。 10.依照哈尔滨市卫生委员会的部署，定期组织

21、全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。 第二章医院各科室在感染管理工作中职责 一、门诊部在医院感染管理工作中职责 1.协助教育处组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。 2.监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。 3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 二、护理部在医院感染管理工作中职责 1.协助教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 2.监督检查护理人员对于无菌技

22、术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。 3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。 三、教育处在医院感染管理工作中职责 组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。 四、总务处在医院感染管理工作中职责 1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。 3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合中华人民共和国食品卫生法的要求。 4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。 五、药剂科在医院感染管理工作中职责 及

23、时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。 六、检验科在医院感染管理工作中职责1.负责医院感染常规微生物学检测。 2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验 及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 七、医技科室医院感染管理小组职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调

24、查。 3.监督检查本科室抗菌药物的使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5.监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。 6.做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 八、医务人员在医院感染管理工作中职责 1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。 2.掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。 3.保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。 4.掌握医院感染诊断标准。 5.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表；发现有医院感染流行趋势时，

25、及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 6.参加预防、控制医院感染知识的培训。 7.工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。 8.护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。 第三章抗菌药物合理应用管理组织及职责 一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责 1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。 2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。 3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。 4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。

26、5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。 6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现 mrsa、vre、vrsa、等mdro菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。 7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。 二、抗菌药物合理应用管理小组成员1.组长由业务副院长担任2.顾问由业内知名教授担任 3.副组长由医院感染管理科主任、临床科室主任担任4.组员由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公

27、室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。 三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排定期组织活动，有情况随时召开会议 第四章医疗废物管理委员会组织及责任 一、医疗废物管理组织 （一）医疗废物管理委员会 1、主任委员万方坤 2、副主任委员胡先武、何祖军、董秀莲 3、委员皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋、康新熙 （二）医疗废物管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲 二、医疗废物管理委员会职责 1、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。 2、规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序

28、、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案 3、医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。 4、核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。 5、组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。 6、建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。 第五章一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责 一、一

29、次性使用医疗用品管理组织 （一）一次性使用医疗用品管理委员会 4、主任委员万方坤 5、副主任委员胡先武、何祖军、董秀莲 6、委员皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋 （二）医院感染管理委员会核心组成员万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲 （三）一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲 三、一次性使用医疗用品管理委员会职责 参照医院感染管理办法、一次性使用无菌医疗器械监督管理办法制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。 1、根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格

30、产品用于临床。 2、对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核 3、管理办公室设在住院部，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。 4、审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。 5、建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。 第六章感染管理部门和医务人员在医院感染管理工作中履行的职责 本节主要介绍住院管理部门、护理管理部门、药学中心等部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。 一、住院管理部门在医院感染

31、管理工作中履行职责 1、协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感 染知识的培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操 作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。 3、发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染 管理科组织相关科室开展调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。 二、护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职 责 1、协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染 知识培训。 2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消 毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。 3、发生医院医院流行或暴发趋

32、势时，根据需要进行 护士人力调配。 4、安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院 的消毒隔离工作进行监督指导。 三、药学中心在医院感染管理工作中履行的职责 1、负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、 分析和通报应用情况（抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列） 2、及时为临床提供感染药物信息。 3、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的 管理制度和应用原则 4、参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管 理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。 四、 微生物室在医院感染管理工作中履行的职责 1、制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。

33、2、负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 3、严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。 4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 5、参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。 五、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责 1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度 2、 3、 4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使

34、用。掌握医院感染诊断标准。 发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原学检验及药敏试验，以便指导病员人救治；发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协调调查。 5、参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防利器刺伤。 6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。 7、保护病人避免暴露于污染环境中或与感染的探视者、工作人员、其他病人密切接触。 8、 9、向病人提供安全合格的设备、药物、诊疗护理用品。对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果。 10、执行医疗废物的分类收

35、集制度，严格落实医疗废物管理条例 11、严格执行标准预防并指导病人，探视者采用有效地预防感染传播的防护措施。 第五篇：医院感染管理1、做好院内感染监测；控制感染率并减少漏报：对临床科室强调医院感监测的意义并对 每一份病历都进行监测。每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；指导传染病分诊点的科室部局及消毒隔离工作；按照卫生部的规定进一步规范内窥镜、口腔科、供应室的操作、消毒。 2、认真贯彻执行新的中华人民共和国传染病防治法，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，每旬对不明原因肺炎、禽流感、流感、死亡病例等进行主动监测报告，搞好结核病归口管理。

36、 3、输血管理： 1、严格输血申请审查制度。 2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症； 3、积极开展成份输血。 4、严格执行输血同意书签字制度。 4、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，配合疾控机构搞好计划免疫工作。 5、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗生素使用情况，各科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。 医院感染管理工作计划 加强医院感染管理、控制医院内感染病例的发生，是医院管理工作的重要组成部分。在新的一年里，在院长领导下，我们将认真总结经验，在医院感染管理、制度完善与执行、院感质量控制、院感在职教育等方面有所提高，现制定以下计划： 一、进一步加强医院管理，强化院感控制意识，完善管理制度及措施，常规督促院感管理制度的落实。 二、每季度院感委员会召开一次例会，分析院感情况，提出控制和预防措施、总结经验、促进院感质控工作的开展。科室院感控制小组定期活动并作好记录。 三、加强医院感染制度化、规范化管理，各项监测项目计划达标，具体如下：院感率控制在_%以下，院感病例漏报率 第 24 页 共 24 页