工亡赔偿协议书通用版.doc

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1、工亡赔偿协议书通用版 （合同、协议书范本）甲 方： 乙 方： 签订日期： 工亡赔偿协议书通用版 甲方：_有限公司 法定代表人：_ 委托代理人：_ 乙方：_，系受害人_之(夫)妻或其他第二顺序继承人。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理_死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：_甲方单位职工_，因工作原因于_年_月_日在某处受伤，经抢救无效死亡。_于_年_月_日生。 供养亲属情况：妻子：_姓名_出生日期，家庭住址：_ 长(次)子(女)：_姓名_出生日期：_，家庭住址：_ 父(母)：_姓名_出生日期：_，家庭住址：_ 为妥善处理_因公死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法

2、律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_元; 二、甲方一次性赔偿死亡补助金_元; 三、供养亲属(子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用_元; 四、其他费用：_在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金_元。 上述一、二、三、四项合计人民币_元(大写人民币_元整); 四、上述款项于_年_月_日一次性支付与乙方_名下_银行账号：_ 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。 甲方：_(签字) 委托代理人：_乙方：_(捺印) 身份证号：_见证人：_(注明与受害人之间的关系) _年_月_日 第4页，共4页