工伤认定异议申请(标准版).docx

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本资料为word版可修改、可编辑 工伤认定异议申请标准版合同协议书甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 工伤认定异议申请 申请人：_，性别_，_年_月_日出生，民族_，籍贯，住_市_街，身份证号码：_，是_公司职工。联系电话_。 被申请人：_公司，地址：_。 法定代表人：_任_职务 联系电话：_ 请求事项： 请求劳动部门依法认定申请人在_时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是_公司职工，_年_月被招入公司，担任_工作，在_年月日上班时间，因为公司发生_工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费_元。 根据条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致_县(市)部门 申请人(签字)：_ _年_月_日 第3页，共3页