镇静镇痛治疗.docx

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1、镇静镇痛治疗在过去20年中，重症医学科（ICU）镇静临床实践发生了巨大变化。从 历史上看，患者经常被深度镇静以“让他们休息”。强有力的证据表明这 些做法是危险的，并且与不良结果有关。目前的做法是使用最少的镇静剂 并每天唤醒患者，同时确保患者舒适（图1）。ICU镇静治疗多年来发生 了变化，最早镇静治疗指南于1995年发布。这些指南建议使用咪达嗖仑 或丙泊酚进行短期镇静，使用劳拉西泮进行长期镇静。2002年出版了危重病成人（SAG）中持续使用镇静剂和镇痛剂的临 床实践指南。根据Brook等人的数据推荐了镇静指南。1999年显示目 标导向的镇静可使机械通气时间减少。SAG还建议设定每日镇静目标或提

2、供每日镇静中断。该建议基于Kress等人的数据表明自发觉醒试验（SAT） 导致通气时间减少。在药物方面，如果患者需要快速神经系统评估，SAG 推荐丙泊酚和短期镇静用咪达哇仑。劳拉西泮被推荐作为大多数患者的镇 静剂；没有提到将劳拉西泮滴定到轻度镇静水平。包括表明躁动和轻度镇 静的创伤后应激障碍（PTSD）的陈述。成人ICU患者（PAD）疼痛、躁动和澹妄治疗的临床实践指南于 2013年出版。除非有禁忌症，否则PAD建议将镇静剂滴定到轻度镇静水 平。该建议基于Girard等人的研究表明，每日SAT与每日自主呼吸试 验（SBT）相协调会产生更好的临床结果。Treggiari等人研究表明接受 深度镇静的

3、患者更有可能患有PTSDo Muellejans等人在2000年代初引 入了 “镇痛”的概念。使用基于瑞芬太尼的镇静剂，而Strom等人使用 间歇性吗啡实施“无镇静”策略，里士满躁动镇静量表（RASS）和镇静躁 动量表（SAS）被确定为最准确的唤醒评估工具。PAD建议可能首选非苯 二氮卓类药物以改善临床结果。卡森等人研究发现随机接受丙泊酚的患者 与接受间歇性劳拉西泮的患者相比，通气时间较短。最大限度地提高镇静 和减少神经功能障碍(MENDS)的功效表明，接受右美托咪定的患者澹妄 和昏迷较少，并且与劳拉西泮相比，更有可能在目标RASS=1以内。右 美托咪定与咪达嗖仑(SEDCOM)的安全性和有效

4、性研究表明，接受右美托 咪定的患者在通气上花费时间更少，谑妄更少。ICU Liberation Bundle (ABCDEF： “A” 评估、预防和治疗疼痛； “B SAT SBT； “C”镇痛和镇静选择；“D”澹妄评估、预防和治疗； “E”早期活动和锻炼；以及“F”家庭参与和赋权)被开发用于实施PADo ABCDEF现在已经在超过25, 000名患者中进行研究，显示临床结果有所 改善。2012年，ICU治疗后综合征(PICS)被定义为危重疾病后有身体、 认知和/或心理障碍的患者，这通常继发于澹妄和在ICU的时间增加。2012年，Shehabi等人研究发现早期深度镇静会增加通气时间和死亡率。

5、在没有严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的术后患者中，Chanques等人 研究发现与中度镇静相比，立即中断镇静与更好的临床结果相关。2018年出版了 ICU成人患者疼痛、躁动/镇静、澹妄、肌松和睡眠障 碍的预防和治疗临床实践指南(PADIS) o PADIS建议使用轻度镇静剂。PADIS建议心脏病患者使用丙泊酚，内科或非心脏手术患者使用丙泊酚或 右美托咪定。自PADIS出版以来，重症患者的镇静评估(SPICE3)和最大化 镇静和减少脓毒症中的神经功能障碍和死亡率(MENDS2)已发表，显示右美 托咪定与常规治疗没有差异(SPICEIII)或丙泊酚(MENDS2)临床结果。机械 通气患者(N0

6、NSEDA)不使用镇静或轻度镇静将患者随机分为无镇静与轻度 镇静，发现90天死亡率或呼吸机/ICU机械通气空闲天数没有差异。截至 2022年4月，已报告超过5. 03亿例2019年冠状病毒病(C0VID-19)病例。 重症C0VID-19患者可能会发展为ARDS,有时需要深度镇静，使患者面临 澹妄和昏迷的风险。C0VID-D研究发现，64%和71%的患者接受苯二氮卓类 药物和丙泊酚治疗的中位时间分别为7天。在ARDS患者中，选择最佳的 呼吸机设置应优先于增加镇痛剂。然而，很明显，在大多数严重ARDS或 神经肌肉阻滞期间，轻度镇静是不可能的。这突出ABCDEF集束化治疗包 的日常跨专业讨论的重要性，以确保对镇静治疗采取个性化的方法，并在 可能的情况下再次使用轻度镇静。由于数据的异质性和对临床实践变化的 抵制，镇静研究缺乏高质量的证据。未来的方向包括使用标准化方法，以 便在研究之间进行有意义的比较。此外，使用吸入麻醉剂对危重病人镇静 是有希望的。本文概述了过去20年ICU镇静实践的发展历程。当代ICU镇静实践 包括轻度镇静、SAT和使用非苯二氮卓类药物。当前的COVIDT9大流行 对ICU医生提出了前所未有的要求，并对镇静实践提出了挑战。临床医生 迫切需要重新采用基于集束化治疗的策略，例如ABCDEF集束化治疗包， 以促进患者从呼吸机中解放出来，促进康复和生存。