咸阳市国际科技合作基地项目申请书.docx

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1、受理编号：管理类型：补助类项目类别：国际科技合作基地基地名称:申请单位:基地负责人:手机号码:咸阳市国际科技合作基地项目申请书（盖章）电子邮箱：联系电话：推荐部门:申请日期:咸阳市科学技术局制科研诚信承诺书本人承诺在科研项目（课题）实施（包括项目（课题） 申请、评估评审、检查、项目（课题）执行、资源汇交、验 收等过程）中，遵守科学道德和诚信要求，严格执行项目（课 题）管理规定和项目（课题）任务合同书中的约定，不 发生下列科研不端行为：1 .在职称、简历以及研究基础等方面提供虚假信息；2 .抄袭、剽窃他人科研成果；3 .捏造和篡改科研数据；4 .违反科研伦理，在涉及基因、人体等研究中严格遵守 有

2、关规定和科研共识；5 .不按时完成科研项目，违反科研经费管理相关规定;6 .其他科研不端行为。项目（课题）负责人签字:日期：六、审核意见申请单位意见:单位负责人签字:（单位盖章）年 月 日推荐部门审查意见:联系人：办公电话：通信地址：（单位盖章）年 月 日一、单位基本情况单位名称注册所在地单位地址推荐部门注册资本单位隶属注册类型注册日期所属国民经济行业企业规模单位特性单位资质单位拥有研发机构状 况单位所在产业园区单位人员情况员工人数其中：直接从 事研发人员数占员工总 数比例其中：本科以 上研发人员数占员工总 数比例二、项目基本情况单位名称基地负责人职务基地负责人办公电话基地负责人手机基地E-m

3、ail基地传真国际科技合作 管理人员专职人员自由填写， 非必填项职务自由填 写，非必 填项联系电话自由填写， 非必填项专职人员自由填写， 非必填项职务自由填 写，非必 填项联系电话自由填写， 非必填项机构类型研发类型口基础研究 口应用研究口产业化所属专业领域细分领域1经济行业领域细分领域2项目总投资（万元）其中：申请专项经费（万元）国合基地名称自由填写必填项国合基地类别口国际创新园口国际联合研究中心 口国际技术转移中心口海外科技合 作示范基地口示范型国合基地三、机构情况简介1、依托单位情况简介（包括研究领域、研究实力、成果影响等，限800字）2、近5年承担的科技合作项目情况序号项目名称项目编号

4、执行开始时间执行结束时间承担单位1234563、近5年取得的主要国际科技合作成果（并评述合作成果的重要价值和意义，限800字）4、简述近5年在引进人才和创新团队方面的主要工作（限200字）5、简述国际科技合作的目标与管理方式（限400字）6、简述科技合作基地在所属行业领域的引领示范作用（限400字）7、主要合作方式（可多选）口人员交流互访；口引进国外人才；口联合培养人才；口技术转移；口信息资料交流；口合作 研发；口设立联合研发机构/平台/网络口其他（请注明）8、国外主要合作伙伴序号国别机构名称（中英 文，具体到科研机 构实体、大学院 系，企业）签署的科 技合作协 议名称签署的科技 合作协议时 间签署的科技 合作协议有 效期签署的科 技合作协 主要内容1234569、国外合作伙伴的技术特点和优势 限400字四、国际合作基地实施方案1 .背景与意义2 .基础与优势3 .思路和目标4 .运行机制5 .重点任务6 .保障措施7 .实施步骤与年度任务安排五、附件清单序号材料名称下载1科技合作协议：是指申报单位签订的对外科技合作与交流协议（含国 内外院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议）2国外合作伙伴能同时接受国际联合研究中心资格认定的证明3其它相关证明材料等