中国紧张型头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）（2023）要点.docx

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1、中国紧张型头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）（2023 ）要点【摘要】 紧张型头痛是最常见的原发性头痛，主要表现为双侧轻中度压 迫样或紧箍样头痛，通常不伴有恶心或呕吐，日常活动后不加重。我国紧 张型头痛发病率高，正确诊断率及规范治疗率较低，其中慢性紧张型头痛 造成的疾病负担较重。为提高临床医师对紧张型头痛疾病的认识、管理与 规范化诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组的专家结合国内外临床 实践，并反复讨论后制订本指南，内容包括紧张型头痛分类、诊断与鉴别 诊断及治疗。紧张型头痛（tensiontype headache ）的全球患病率为11%-45% ,是仅 次于踽齿的全球第二高

2、发疾病，也是我国最常见（占45.3% ）的原发性头 痛。根据2018年全球疾病负担研究，紧张型头痛是导致慢性疾病及损伤 的第二位原因。紧张型头痛随着发作频率增加，常合并精神心理障碍，其 中以焦虑抑郁最为突出，进而进一步加重其疾病负担。我国紧张型头痛的 年患病率为10.8% ,东部高于西部，男女比例约为11.81 ,在40-49岁达 到高峰。目前，部分从事头痛相关诊疗的医师对于紧张型头痛认识不足, 诊断和治疗尚不规范。分类参照国际头痛分类-第三版（ICHD3 ）,可将紧张型头痛分为偶发性紧张型 头痛、频发性紧张型头痛、慢性紧张型头痛及很可能的紧张型头痛4类 （表2 I根据手法触诊是否产生颅周压痛

3、，可进一步分为伴或不伴颅周压痛的紧张型头痛（表3）诊断和鉴别诊断一、紧张型头痛问诊紧张型头痛的诊断需要结合详尽的头痛问诊、可靠的体格检查以及必要的 辅助检查，其中详细和准确的病史采集对紧张型头痛的诊断至关重要。其 典型特征为双侧轻到中度压迫性或紧箍样头痛，日常体力活动不加重头痛, 不伴随恶心和（或）呕吐,畏光或畏声症状不应超过一种。需要鉴别继发 性头痛和其他原发性头痛。问诊应包括表4中的内容。二、预警征象三、诊断与诊断标准（-）偶发性紧张型头痛诊断标准（二）伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准伴颅周压痛的偶发性紧张 型头痛的诊断标准见表6。（三）不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛诊断标准四、鉴别诊

4、断（-）继发性头痛应避免过度诊断以下疾病：（1）颈源性头痛：颈部检查可见异常（运 动异常或肌肉压痛），如果头痛发生在颈部创伤后并持续3个月以上，则 应使用颈部挥鞭伤致持续性头痛诊断，需注意紧张型头痛患者也可存在 颈部不适及肌肉压痛；（2 ）高血压引起的头痛（180/110mmHg以下的 慢性动脉高压似乎不会引起头痛）；（3 ）因屈光不正引起的头痛（成人罕 见，但有证据表明儿童有此症状）；（4 ）归因于“鼻窦炎的头痛；（5 ）枕神 经痛。（二）原发性头痛偶发性及频发性紧张型头痛首先应与偏头痛相鉴别，可鉴别点包括偏头痛 可能存在先兆症状，日常体力活动会加重头痛，多伴随恶心、呕吐等症状。 此外，慢性

5、紧张型头痛还应当与新发每日持续头痛（NDPH ）和慢性偏头 痛进行鉴别。治疗 紧张型头痛的治疗应采用综合管理模式，包括疾病教育、非药物治疗及药 物治疗。偶发性紧张型头痛患者很少导致失能，通常非药物治疗即可缓解 头痛。频发及慢性紧张型头痛急性期使用非处方镇痛药对症治疗，当头痛 频繁时，可以采用预防性治疗、改变生活方式以及心理干预等措施。一、患者教育二、非药物治疗(-)针刺及电针(二)认知行为治疗(三)放松训练三、药物治疗(-)急性期治疗1 .急性期治疗目标及原则：(1)治疗目标：急性发作期药物治疗的核心目标是快速缓解疼痛、减少经济及医疗资源消耗、改善生活质量。(2)治疗原则：应根据头痛严重程度、

6、发作频率并结合患者的个体化 因素制定治疗方案。紧张型头痛程度较轻时以休息等非药物治疗为主。可 以通过头痛损失时间-90( HALT90 )量表来评估紧张型头痛发作的频率以 及对患者生活、工作的影响程度，并结合患者意愿制定诊疗计划。头痛发 作不频繁的患者(w2 d/周)，头痛发作时可使用最小有效剂量的单一成分 非处方镇痛药治疗。治疗过程中，应避免使用阿片类药物、巴比妥类药物、 安乃近及曲普坦类药物。(3 )疗效评估：(4 )治疗调整：2 .急性期治疗药物：推荐意见：以对乙酰氨基酚或非苗体类抗炎药(NSAIDs )为首选药物， 二者与咖啡因组合的复方镇痛药作为二线治疗药物。详见表8。大多数发作性紧

7、张型头痛患者的头痛是轻度至中度的，建议将单纯镇痛药 和非苗体抗炎药作为紧张型头痛急性发作期对症治疗的首选药物。常用的药物有对乙酰氨基酚和NSAIDs (如阿司匹林、布洛芬、蔡普生、双氯芬酸等X(1)对乙酰氨基酚：推荐意见：推荐剂量500-1 OOOmg/次，每日最大剂量4 OOOmg (级 推荐，A级证据(2 )布洛芬：推荐意见：推荐剂量200-800mg/次，每日最大剂量800mg(级推荐，A级证据X(3)双氯芬酸：推荐意见：推荐剂量12.5-1 OO.Omg/次，每日最大剂量150mg (级推 荐，A级证据(4)阿司匹林：推荐意见：推荐剂量250-1 OOOmg/次，每日最大剂量3 OOO

8、mg (级 推荐,A级证据(5)蔡普生：推荐意见：推荐剂量275-550mg/次，每日最大剂量1 OOOmg (级推 荐，A级证据I(6 )酮洛芬：推荐意见：推荐剂量25mg/次或50mg/次，每日最大剂量200mg (级 推荐,A级证据(7)含咖啡因的复方制剂：推荐意见：1片/次，每日最大剂量2片(级推荐，A级证据3 .急性期避免使用药物：阿片类、巴比妥类、曲普坦类以及安乃近等药 物对紧张型头痛的急性发作期治疗效果不佳，而且有增加药物过度使用性 头痛的风险或者有其他严重的不良反应，应该避免使用。(二)预防性药物治疗1.预防性治疗目标及原则：预防性治疗目标及原则如下：(1 )治疗目的：减少头痛

9、发作频率；减轻头痛程度及缩短持续时间；提 高急性治疗疗效，减少急性治疗消耗，避免药物过度使用性头痛；减少失 能，提高生活质量。(2 )治疗指征：当头痛较频繁(2 d/周)时；非药物治疗及急性期治 疗的改善程度不明显；存在药物过度使用风险；共病特定疾病，如：焦虑 抑郁、睡眠障碍等，可考虑预防性治疗。(3)疗效评估：(4)治疗调整：2.预防性治疗推荐药物：频发的紧张型头痛和慢性紧张型头痛可能会影 响患者功能，每周发作2d的紧张型头痛患者需要接受预防性治疗。(1 )阿米替林：推荐意见：推荐剂量为10-75mg/d (级推荐,A级证据(2 )米氮平：推荐意见：推荐剂量15-30 mg/d ,从低剂量开始逐渐加量(级推荐, B级证据X（3 ）文拉法辛:推荐意见：推荐剂量75-150mg/d，小剂量起始逐渐加量（级推荐，B 级证据X（4）其他药物：推荐意见：马普替林，推荐剂量为25-75mg/d ;米安色林，推荐剂量 为30-60mg/d ;氯丙咪嗪（氯米帕明），推荐剂量为10-150mg/do上述药物需要小剂量起始，逐渐滴定至治疗剂量（级推荐，B级证据）推荐意见：替扎尼定,推荐剂量为2-12mg/d （级推荐，C级证据工（三）中药治疗四、其他治疗不推荐紧张型头痛患者行外科手术治疗。应避免使用肉毒毒素。