改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的疗效比较_邱辉.docx

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1、分类号： U D C： 密级： 学号： 104110210453 南 昌 大 学 专 业 学 位 硕 士 研 究 生 学 位 论 文 改良 Stoppa 入路与髂腹股沟入路治疗髋曰骨折的 疗效比较 Effectiveness comparison of modified-stoppa approach and ilioinguinal approach in treatment of acetabular fractures 邱辉 培养单位（院、系 )： 南昌大学第一附属医院 指导教师姓名、职称：韩智敏教授 专业学位种类：医学 业领域名称；外科学（骨外 ） 论文答辩日期： 2013 年 6 月

2、 2013 年 5 月 学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取的的 成果。据我所知，除了文屮特别加以标注和致谢的地方外，文中不包含其他人 已经发表或撰写 过的研究成果，也不包含获得 南昌大学 或其他教育机构的学位 或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在 论文中作了明确的说明并表示谢意。 本学位论文作者完全了解南昌大学有关保留、使用学位论文的规定，有 权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文本査阅和 借阅。本人授权南昌大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进 行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复

3、制手段保存、汇编本学位论文。同时 授权中国科学技术信息研究所和中国学术期刊（光盘版）电子杂志社将本论文 收录到 中国学位论文全文数据库和中国优秀博硕学位论文全文数据库 中全文发表，并通过网络向社会公众提供信息服务。 (保密的学位论文在解密后适用本授权书 ） 学位论文版权使用授权书 摘要 目的：比较改良 Stoppa 手术入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的疗效。 方法：回顾性分析 2008 年 5 月 -2012 年 6 月收治的 34 例髋臼骨折患者临床资 料。其中 18 例患者采用髂腹股沟入路或联合 Kocher-Langenbeck(K-L)入路进行 骨折复位钢板内固定治疗 （ 常规组），

4、16 例患者采用改良 Stoppa 入路或联合 K-L 入路进行骨折复位钢板内固定治疗 （ 研究组）。两组患者的性别、年龄、致伤原 因、骨折 Letoumel分型、合并症、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无 统计学意义 （ P . 05)，具有可比性。 结果：两组患者均顺利完成手术。研究组患者的手术时间、术中出血量、术 后并发症明显少于常规组，差异有统计学意义 (P . 05)。 研究组术后 3、 6、 12 个月 Merled Aubigne和 Postel 评分高于常规组，但差异无统计学意义 （ p0. 05)。 结论：与髂腹股沟入路相比，改良 Stoppa 入路治疗髋臼骨折能更充分暴

5、露骨折。 有利于骨折复位、固定，提高手术质量。同时能减少手术损伤和并发症。配合 术后早期功能锻炼能尽快恢复髋关节功能。 关键词髋臼骨折改良 Stoppa 入 路 髂 腹 股 沟 入 路 治 疗 Abstract Objective To compare the effectiveness between modified-stoppa approach and ilioinguinal approach in the treatment of acetabular fracture. Methods The clinical data were retrospectively analyzed

6、, from 34 patients acetabular fracture treated between February 2008 to June 2012.Of 34 patients, 18 patients underwent ilioinguinal approach or unite Kocher-Langenbeck(K-L) approach reduction of fracture and combined with fixation (conventional group), and 16 patients underwent modified-stoppa appr

7、oach or unite K-L approach combined with fixation (research group). There was no significant diference in gender, age, injury cause, Letournel classification,comorbidities, disease durations between 2 groups (P 0.05). Results The operation was successfully completed in all patients.The operation tim

8、e, blood loss, operative complications in the research group were significantly less than those in the conventional group (P 0.05).Research group MerledAubigne Postel scores at3,6， and 12 months were better than conventional group but there was no significant diference in gender (P 0.05) Conclusion

9、Compared with ilioinguinal approach,modified-stoppa approach has the advantages of sufficient exposure that is helpful for fracture reduction and fixation, improve the quality of surgery in treating acetabulum fracture. At the same time can reduce surgical damage and complications. Operating treatme

10、nt of modified-stoppa approach combined with early rehabilitation after surgery can recover hip joint function as quickly as possible. Key words: acetabular fractures,modified-stoppa approach, ilioinguinal approach,treatment. 目 录 第 1 章 引 言 . 1 1.1 概述 . 1 1.2 研究内容、方法 . 2 1.2.1 研究内容 . 2 1.2.2 治疗方法 . 2

11、 第 2 章资料 . 4 2.1 纳入标准、排除标准 . 4 2.2 临床资料 . 4 2.3 评估标准 . 5 第 3 章手术方法 . 6 3.1 采用髂腹股沟入路行骨折复位内固定 . 6 3.2 采用 Stoppa 入路行骨折复位内固定 . 6 3.3 米用 K-L 入路行后壁、后柱复位内固定 . 7 第 4 章统计 .8 第 5 章结果 .9 5.1 两组手术一般情况比较 .9 5.2 两组术后影像学评分及髋关节功能评分比较 .10 5.3 两组患者术后并发症比较 .11 第 6 章讨论 . 13 6.1 髋臼的解剖特点、髋臼骨折分型 .13 6.2 髋臼骨折的诊断、手术适应症及手术时机

12、 .13 6.3 不同入路对手术时间、出血量和复位质量的影响 .15 6.4 手术并发症的分析 . 16 6.5 复位技术、顺序及内固定方式 .17 6.6 术后康复 .18 第 7 章 结 论 与 展 望 .19 7.1 .19 m 7.2 展望 . 19 致谢 .20 参考文献 . 21 附图 .24 综述 . 28 第 1 章 引 言 1.1 概述 随着我国交通和建筑业的迅速发展，出现髋关节骨折的病人越来越多。既 往的大量保守治疗致使后期患者关节疼痛、功能差 1。故采用手术治疗有移位、 不稳定的髋臼骨折在临床上已经达成共识。髋关节是人体负重关节，手术的目 的是重建关节，尽量达到解剖复位，

13、平整关节面，早期功能锻炼，使患者能获 得一个较满意的关节功能。 髋关节三维空间构象复杂且位置较深。周围覆盖有丰富的肌肉、血管、神 经。致伤原因大多是高能量损伤，骨折类型复杂，骨折块粉碎严重、不规则， 往往合并多发伤。这些都使手术变得非常困难。因此如何使骨折暴露充分，有 利于复位、固定，提高手术质量，减小手术损伤一直是临床工作者努力的目标。 影响手术效果的因素很多，如患者年龄、是否有合并伤、伤后至手术的时 间、骨折分型准确与否、切口选择是否合适等。其中尤为重要的是切口选择问 题，合适的入路是手术取得成功的关键 2。 1974 年 Letoumel 的髂股扩展入路， Mears 的侧方 “Y”形入

14、路基本能暴露前壁前柱和后壁后柱，但需行髂骨外侧肌 肉剥离，股骨大粗隆截骨。术后易出现肌力减弱、异位骨化、大粗隆骨折不愈 合等并发症，对术后恢复不利3。 :1980 年 Letoumel 使用髂腹股沟入路治疗髋臼骨 折，被广泛运用并取得满意结果，已成为治疗髋臼骨折前路的标准入路。但实 际使用过程中发现髂腹股沟入路损伤较大，解剖结构复杂，对骨折的暴露尤其 是四边体不佳，骨折复位、固定操作空间小。同时存在很 多并发症如：股外侧 皮神经、股神经、血管损伤，下肢深静脉血栓形成， “ 死亡之冠 ” 损伤造成难以 控制的大出血，腹壁疝等。 1993 年 Hirvensalo 和 Cole 等 4l5做下腹部

15、正中切口 (Stoppa 入路 )，从腹膜外显露真骨盆缘向后可剥离至骶髂关节前方，向下可暴 露四边体，向前可暴露至对侧耻骨，进行髋臼骨折的复位内固定治疗，取得了 满意的效果。 2007 年 Hirvensalo 改良了这一入路，减小了损伤，更有利于显露。 自 2008 年 5 月，我们采用改良 Stoppa 入路治疗髋臼骨折，并与同时期采用 髂腹股沟入路组对 比。两组患者术前一般情况无统计学差异，具有可比性。比 较两组患者手术时间、术中出血量、 Matta 评分、手术并发症、关节疼痛功能评 分。评价改良 Stoppa 入路治疗髋臼骨折较髂腹股沟入路的优势。 1.2 研究内容、方法 1.2. 1

16、 研究内容 我们将符合纳入标准患者根据采用不同入路分成两组。第一组 （ 常规组 ）： 单独采用髂腹股沟入路或联合 K-L 入路对骨折进行复位内固定。第二组（研究 组 ）： 单独采用 Stoppa 入路或联合 K-L 入路对骨折进行复位内固定。比较两组病 人性别、年龄、伤后至手术的时间、合并伤的差异、骨折 Let Umel6分型。对 比分析两组间手术时间、术中出血量、切口长度、术后并发症、术后 Matta 评分 7。随访 3 个月、 6 个月、 12个月对比各时间点关节疼痛功能 Merled Aubigne 和 Poste 评分 8。 1.2. 2 治疗方法 入院后按损伤控制原则，伤情稳定后行髋

17、白骨折手术治疗。完善 骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位片及 CT 平扫 +三维重建，明确骨折 的诊断及分型。髋臼骨折伤后 3-19 天（平均 9.6 天）手术。伴髋关 节前后脱位者急诊闭合复位，如果闭合复位失败急诊切开复位。髋关 节脱位者行患肢股骨髁上骨牵引，牵引重量为体重 1/6-1/10。 根据需要采用连续硬膜外麻或全麻。如只行前路手术取仰卧位， 患侧臀部稍垫高，如需前后联合入路取漂浮体位。对照组患者采用髂 腹股沟入路进行显露，复位骨折后根据需要用重建钢板固定或结合松 质骨螺钉、空心钉固定。研究组患者采用 Stoppa 入路显露骨折部位， 复位、内固定。 术后切口引流 36-48 小时，术后抗

18、生素 5-7 天。口服利伐沙班 14 天防下肢深静脉血栓。术后第 1 天起口服吲哚美辛， 25mg 每日 3 次， 应用4 周，防异位骨化 9。拔除切口引流管后复查骨盆正位、髂骨斜 位、闭孔斜位片。术后第 2 天开始行患肢肌肉等长收缩和邻近关节活 动， 2 周后行关节不负重功能锻炼， 4 周后扶双拐不负重下地锻炼， 8 周后部分负重， 12-16 周视骨折愈合情况完全负重。 第 2 章 资 料 2008 年 5 月至 2012 年 6 月，在南昌大学第一附属医院骨科行手术治疗的 髋臼骨折患者 34 例进行回顾性研究。 2. 1 纳入标准、排除标准 纳入标准： 年龄在 16-65 岁之间； Le

19、tournel 分型为：前壁骨折、前柱 骨折、 T 形骨折、前方 +后半横形骨折、双柱骨折、横形骨折、横形 +后壁骨折 ; 骨折移位 3mm， 臼顶骨折移位 2mm， 前、内、后顶弧角分别 40% 1; 骨折合并血管神经损伤需手术探查者； 随访时间 12 个月以上。 排除标准： 病理性骨折，如骨囊肿、良恶性骨肿瘤等； Letournel 分 型为：后壁骨折、后柱骨折、后柱合并后壁骨折； 骨折移位 25、 45、 70，可采取保守治疗 者； 伴严重合并伤及严重心肺功能不全无法耐受手术者； 随访失败：失随 访、随访不配合、资料极其不详者； 严重骨质疏松患者。 2. 2 临床资料 常规组：男 14

20、例，女 4 例；年龄 16 63 岁，平均 36. 9 岁。致伤原因：交 通事故伤 11 例，高处坠落伤 5 例，其他伤 2 例。骨折按 Letournel 分型：前柱 骨折 3 例，T 形骨折 5 例，双柱骨折 6 例，前方 +后半横形骨折 4 例。合并血气 胸 2 例，颅脑外伤3 例，胫骨骨折 1 例，烧骨骨折 1 例，腹部外伤 1 例。入院 前有 3 例于外院行骨牵引术，余未作特殊处理， 1 例在外院行胸腔闭式引流。伤 后至手术时间 3 19 天，平均9.8 天。 研究组：男 12 例，女 4 例；年龄 19 59 岁，平均 37. 1 岁。致伤原因：交 通事故伤 9 例，高处坠落伤 4

21、 例，其他伤 3 例。骨折按 Letournel 分型：前柱 骨折 3 例， T形骨折 4 例，双柱骨折 5 例，前方 +后半横形骨折 4 例。合并血气 胸 1 例，颅脑外伤 2 例，胫骨骨折 1 例，膀胱破裂 1 例，烧骨骨折 1 例，腹部 外伤 1 例。入院前有 1 例于外院行骨牵引术，余未作特殊处理， 1 例在外院行胸 腔闭式引流。伤后至手术时间 4 18 天，平均 9.2 天。 两组患者性别、年龄、致伤原因、合并症、 Letournel 分型及伤后至手术时 间等一般资料对比，差异均无统计学意义 （ P . 5)，具有可比性。 2. 3 评估标准 术后拍三个 Judet 位片，根据 Ma

22、tta 评分（解剖复位 . 05)，见表 5. 1。术前 Letournel 分型差异无统计学意义 （ P 0.05)，见表 5.2。术前合并伤差异无统计学意义 （ P0. 05)，见表 5. 3。研 究组手术时间、术中出血量显著少于常规组，切口长度显著短于常规组，差异 有统计学意义 （ P . 05)，见表 5. 4。两组患者均获得随访，随访时间 12 20 个 月，平均 16. 4 个月。常规组有2 例患者术后出现患肢肿胀抬高患肢后肿胀消退。 两组患者住院期间均未出现死亡病例。 表 5.1 两组患者年龄、性别、伤后至手术时间的比较 分组 例数 年龄 性别（男：女） 伤后至手术时间（天） 常

23、规组 18 36.89 士 09 3.5： 1 9. 834. 3 研究组 16 37.1312. 33 3:1 9. 193. 87 P 值 P= 0 955 P=0. 854 P=0. 65 表 5. 2 两组患者术前骨折分型比较 分组 例数 前柱骨折 T 形骨折 双柱骨折 前方 +后半横形骨折 常规组 18 3 5 6 4 研究组 16 4 4 5 3 P=0.994 P=l. 0 表 5.3 两组患者合并伤比较 分组 血气胸脑外伤 膀胱损伤 胫骨骨折 桡骨骨折 腹部外伤 常规组 2 3 0 1 1 1 研究组 1 2 1 1 2 1 表 5.4 两组患者手术时间、出血量及切口长度比较

24、分组 手术时间( min) 术中出血量 （ ml) 切口长度 (cm) 常规组 185.8348.97 700.56 318. 09 19. 611. 15 研究组 128.1334. 68 520.00162. 89 9. 441. 21 P 值 P 0.05)，但研究组复位满意率高于常规组，见表 5.5。术后 3、 6、 12 个月根据两 组患者 Merled Aubigne 和 Postel 评分比较患髋功能情况，结果差异无统计学 意义 （ P0. 05)，但各时间点研究组关节功能优良率均高于常规组，见表 5. 6、 5. 7 5. 8 表 5.5 两组患者术后 Matta 评分比较 分

25、组 例数 解剖复位 满意复位 不满意复位 满意率 常规组 18 9 6 3 83.33% 研究组 16 9 5 2 87.50% X2=0.33 P=0.848 表 5. 6 两组患者术后 3 个月患髋 Merled 评分 分组 例数 优 良一般 差 优良率 常规组 18 0 9 5 4 50% 研究组 16 0 9 4 3 56.25% X2=0.368 P=0.832 X2=0.23 P=0.973 表 5. 7 两组患者术后 6 个月患髋 Merled 评分 分组 例数 优 良 一般 差 优良率 常规组 18 4 8 4 2 66.67% 研究组 16 4 7 3 2 68.75% 表

26、5. 8 两组患者术后 12 个月患髋 Merled 评分 分组 例数优 良 一般 差 优良率 常规组 18 5 9 2 2 77.87% 研究组 16 5 8 2 1 81.25% X2=0.929 P=0.818 5.3 两组患者术后并发症比较 常规组 18 例患者有 7 例发生并发症，研究组仅有 1 例出现并发症。两组比 较差异有统计学意义， （ P3mm; 合并股 骨头脱位或半脱位； 合并关节内游离体； 累计臼顶骨折 2mm， 前、内、后 顶弧角分别 0. 05)。 6. 3 不同入路对手术时间、出血量和复位质量的影响 手术入路的选择合适与否直接影响手术时间、出血量和复位质量 27。扩

27、展 髂股入路、 “ Y” 形入路可同时显露前后柱，但存在手术创伤大，术后异位骨化 率高，外展肌力减弱，大转子骨折不愈合等问题已被大多数学者摒弃，现在只 有少数人用于陈旧性骨折的暴露。 1980 年 Letoumel 使用髂腹股沟入路治疗髋臼 骨折后被临床工作者广泛使用并取得良好效果。很多学者认为髂腹股沟入路是 前方标准入路适用于除后壁、后柱、横形伴后壁骨折以外的其他类型髋臼骨折 28。但髂腹股沟入路的解剖复杂，需解剖股外侧皮神经、髂腰肌、髂外血管及 淋巴管、股神经、精索或子宫圆韧带；需从四个解剖窗中分别观察骨折信息， 无法得到骨折的完整信息，对四边体的显露不满意；钢板的塑形和螺钉固定的 操作空

28、间小，有时候需反复多次塑形，造成手术时间延长、出血量増加甚至影 响复位质量。相比之下 Stoppa 入路由腹膜外暴露骨折区，操作简单、损伤小； 能暴露骨折完整信息尤其对四边体的显露良好，骨折的复位及固定操作空间大， 特别适合中心性脱位患者；能直视下处理 “ 死亡之冠 ” ，大大提高了手术的安全 性同时可以明显 的缩短手术时间、减少出血量。 本研究结果也证实了这些观点。研究组手术时间明显少于常规组 （ 128.13 34.68vsl85.8348.97， P0. 05)，但研究组满意率高于常规组。术后 3、 6、 12 个月对比关节功能 评分差异无统计学意义 （ P . 05)，但各时间点研究组

29、关节功能优良率均高于 常规组。 6. 4 手术并发症的分析 髋臼骨折手术并发症主要有： 股外侧皮神经损伤：股外侧皮神经发自腰 丛在髂前上棘下方约 5-10cm 穿出深筋膜，分前后两支，前支较长分布于大腿前 外侧皮肤，后支分布于臀区外侧。股外侧皮神经的变异也较多，做髂腹股沟入 路时易损伤 。 Tile M 29和 Gaheer RS 3报道股外侧皮神经损伤率 21%-35%。本 研究中常规组 18 例患者也出现了 2 例股外侧皮神经损伤，但一般不造成严重功 能障碍。 股神经损伤、下肢深静脉血栓形成：做髂腹股沟入路时需解剖股神 经、髂外血管，在解剖过程中可能因为术中辨认不清出现损伤，也可能术中牵

30、拉过紧、牵拉时间过长出现血管神经损伤、下肢深静脉血栓形成 。 Andersen etal 31&Sagietal32报道，改良 Stoppa 入路无需解剖股神经及血管，很少有这些 情况发生。 坐骨神经损伤：有文献报道坐骨神经手术损伤率为 2 6% 33，本 研究中常规组有 1 例坐骨神经损伤者，发生率为 2. 9%。损伤原因主要是术中对 坐骨神经牵拉或压迫。我们认为在做 K-LR 入路时使髋关节保持在伸直位，膝关 节屈曲 90使坐骨神经放松可减少坐骨神经损伤；另外坐骨神经在坐骨大切迹 附近易损伤，术中应注意钳齿放置以免误伤；剥离坐骨神经周围组织时尽量不 用电刀或将电刀调小。 “ 死亡之冠 ”

31、损伤： “ 死亡之冠 ” 是闭孔血管和腹壁下 血管之间的交通支行于耻骨上支或髂耻隆起表面，比邻四边体，被闭孔筋膜固 定 。 Okcu et al34在尸体解剖中发现 “ 死亡之冠 ” 的出现率高达 61%，国内文献 报道 “ 死亡之冠 ” 出现率为 30%-40%。术中一旦损伤此血管可能造成血管回缩出 血非常难控制。做髂腹股沟入路时无法直视 “ 死亡之冠 ” ，故暴露耻骨上支时应 严格执行骨膜下剥离防止损伤。Stoppa 入路可直视下处理 “ 死亡之冠 ” 大大提 高手术的安全性。 创伤性关节炎： Let Urnel22报道的 569 例髋臼骨折患者 中有 17%的患者术后发生了创伤性关节炎。

32、同时他也指出创伤性关节炎的发生率 和复位质量密切相关，复位质量高的发生创伤性关节炎的比率明显低于复位差 的。本研究中有 3 例发生创伤性关节炎， 2 例为复位不满意1 例为复位满意患者。 发生率为 8. 82%，低于 Letournel 的报道，可能是这组病例中股骨头脱位病人较 少的原因。我们分析复位满意者出现创伤性关节炎主要原因是受伤时股骨头软 骨损伤造成。朱仕文 35等报道 112 例髋臼骨折患者术中发现有 10.71%的患者 合并软骨损伤。 异位骨化：目前认为异位骨化形成的主要机制是创伤后多能 间质细胞分化为成骨前体细胞或成骨细胞造成 22。主要发生在髂股入路和 K-L 入路，髂腹股沟入

33、路和改良 Stoppa 入路几乎不发生。文献报道髋臼骨折术后异 位骨化发生率 3% 69% 33。而本研究中无发生异位骨化患者，可能原因是本研 究中大部分患者采用的是髂腹股沟入路和改良 Stoppa 入路，只有少数患者联合 K-L 入路。另外很多实验和临床研究证实术后口服非甾体类抗炎药 4 周对预防异 位骨化形成有明显作用。 术后股骨头坏：目前认为术后股骨头坏死的因素主 要是髋臼骨折合并脱位；手术中软组织过多剥离使股骨头血运进一步破坏。 fctta 等 M和 Tile 等 33报道股骨头坏死率分别为 9%和 18%，并且他们还指出 伤后脱位的复位时间越长股骨头坏死率越高。本研究中尚未发现股骨头

34、坏死病 例。可能原因 是本研究中关节脱位病人较少，随访时间也较短。 6. 5 复位技术、顺序及内固定方式 手术的复位技术、顺序和固定方式也非常关键。复杂髋臼骨折移位严重， 多伴有旋转。髂骨形态不规则，术中的复位非常困难。复位时可以根据骨折情 况采用骨钩提拉、撬拨、两点加压等方法。暴露关节腔可使用股骨头取出器置 于大转子外侧牵引，尽量不要将关节脱位，防止股骨头血运进一步破坏，増加 术后股骨头坏死的可能性。对于小的碎片无法复位固定的尤其是关节腔内的应 去除。先复位相对较大的骨块，可用克什针临时固定，再将小骨块复位。 对于复位顺序大多数 学者认为应该先对移位大的一侧进行手术 37。也有学 者认为可先

35、行简单骨折的复位 38，他们认为这样做的优点有： 一侧骨折的复 位可以为另外一侧提供解剖标志和参考。 简单骨折先行复位可减少术中出血 量。 一侧骨折的快速且顺利解剖复位可减轻手术医生的心理压力。本研究组 手术的复位程序是先前柱再后柱，后柱 +后壁的先后柱再后壁，粉碎与不粉碎的 先固定不粉碎的。在很少的时候可能出现一侧解剖复位后另外一侧非常难复位。 造成这种情况的原因可能是： 如T 形骨折后柱常发生旋转，前方固定，后方 反向旋转复位时被阻挡。 复位 一侧的螺钉太长穿出骨折端，影响另一侧的复 位。这个时候我们可能需要前后路同时协作复位。有学者提出可经髂腹股沟入 路进行后方骨折的复位和固定 1。但需

36、要很丰富的手术经验和技术才能实现。 对移位较大的复杂骨折不能保证复位质量。本研究未采用这种方法。 重建钢板的内固定是可靠的。钢板可放置于耻骨后方也可以根据需要放置 于弓状线或髂骨跨越髋臼固定到坐骨支及耻骨上支。术中如发现复位钳影响钢 板放置可先用克氏针临时固定骨折。同时可根据需要选择皮质骨螺钉、空心钉 辅助固定。术中用 C 臂透视，防止螺钉进入关节腔。 5. 6 术后康复 本研究中出现 2 例患者复位及固定良好但关节功能不满意。分析原因我们 认为可能是术后未按医嘱进行有效的康复训练。良好的医患沟通是必要的，我 们要让患者理解术后功能锻炼的必要性，増强患者的依从性。同时指导患者正 确、有效的功能

37、锻炼。骨折的康复训练主要是关节活动度和肌力训练。正确的 功能锻炼可以维持机体正常的生理功能、加快骨折愈合、防止关节粘连、僵硬。 同时也能防止邻近关节功能障碍、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓等并发症 39。至 于患者何时行关节活动，何时负重临床上并无统一的指导标准，主要还是根据 术中对骨折的固定是否牢靠决定。骨折粉碎不严重内固定牢靠的患者我们建议 患者术后第二天即可行不负重关节屈伸活动。如骨折粉碎严重，固定不牢靠则 建议先行患肢肌肉等长、等张收缩锻炼， 2 周后骨折端有纤维骨痂连接时可适当 做关节屈伸锻炼。防止出现术后再次移位，骨折畸形愈合甚至骨不连。早期因 为疼痛很多患者不配合功能锻炼，因此不要忽视

38、镇痛治疗。很多报道指出术后 8-12 周负重行走。我们认为髋臼周围尤其是臼顶主要为松质骨，负重过早易出 现再次塌陷 。本研究中均嘱患者 4 周后拄拐不负重锻炼， 8 周后部分负重， 12 周以后复查 X 线视骨折愈合情况决定是否完全负重。 总之正确的诊断和分型、合适的入路、良好的手术技术缺一不可。同时不 能忽视术后的康复训练。只有这样才能最大限度恢复患肢功能。 第 7 章 结 论 与 展 望 6. 1 结论 通过本研究我们认为改良 Stoppa 入路相比髂腹股沟入路有很多优势： (1) 改良 Stoppa 入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折都能达到很好的临床效 果。 (2) 改良 Stoppa 入

39、路具有操作简单、损伤小、并发症少；对四边体的暴露 满意；并可通过一个切口完成多个手术等优点，但对高位前柱骨折及合并髂骨 翼骨折患者显露不满意。 (3) 临床上选择合适的病例采用改良 Stoppa 入路治疗髋臼骨折相比髂腹股 沟入路能达到更好的效果。 当前外科手术正向微创化发展。改良 Stoppa 入路不但对骨折显露良好、操 作空间大，提高了手术治疗。而且明显减少手术损伤和术后并发症。因此我们 认为改良Stoppa 入路的应用符合外科发展的潮流，能带来很好的经济和社会效 、人 rm. 7. 2 展望 由于本研究病例数不多、随访时间较短、观察指标少。改良 Stoppa 入路的 利弊尚需进一步观察研

40、究。 相信随着科学领域的不断进步，髋臼骨折的治疗将会朝着更微创、精准的 方向发展。改良 Stoppa 入路也会有更广泛的应用。术前如果进行计算机模拟复 位并更根据个体解剖差异定制出更符合患者髋臼解剖的重建钢板将大大提高手 术复位的精确性并能减少手术时间和出血。 致谢 致谢 三年紧张而充实的研究生生活即将结束，再次谨向所有帮助过我的老师和 同学致以感谢。 首先我要衷心感谢导师韩智敏教授三年来对我的辛勤培养、严格教诲、精 心指导和悉心关怀。是他给了我良好的学习机会，教会了我独立思考，让我领 略到了深厚严谨的治学作风、宽广敏捷的科研思路以及平易近人的处事态度， 这些将使我受用终身，在此特向恩师表达我最崇高的敬意。 此外衷心感谢骨科全体老师三年来对我在临床和科研等方面给予的悉心 和帮助指导。 同时我要感谢师兄第们。他们在本研究中做了大量的数据、资料收集整理 和术后随访工作。 最后我要感谢我的父母，感谢他们对我的养育之恩以及多年来对我的默默 支持。 邱辉 2013 年 6 月 参考文献 1 王刚，裴国献，陈滨，等 .Letou