多学科协作诊疗管理规定.docx

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1、多学科协作诊疗管理规定为了加强交叉学科诊疗工作的协同管理，提高医务人员对 多学科、多系统、多器官疑难及复杂病例的诊断和治疗水平， 我们制订了多学科协作诊疗（MDT）管理规定。根据规定， 下列情况必须向医务科申请组织MDT讨论：各类恶性实体肿 瘤病例、疑诊恶性肿瘤病例、临床确诊困难或疗效不满意的疑 难病例、新发现的疑似传染病病例、出现严重并发症的病例以 及其他临床科主任认为有必要进行MDT讨论的病例。此外， 建议向门诊部申请组织MDT讨论的病例包括糖尿病足病例、 甲状腺结节病例、椎间盘突出症病例以及其他有需要进行 MDT讨论的病例。MDT管理实行科主任负责制，科室必须保证随时能找到 参与诊疗的人

2、员。参与MDT讨论的诊疗医师应由科室主任 （副主任）或相应资质医师担任。科室主任因故不能参加的， 可指派科室副主任、副高以上职称或高年资主治医生参与诊疗, 但不允许住院医师参与。12 .所有MDT决策的治疗方案实施后，应对病人进行跟踪。定期向MDT成员反馈治疗疗效及预后，不断提高诊疗水平。 对于诊断不明确、疑难病例，待诊断明确后重新提出MDT, 以帮助大家研究进步。13 .设立MDT微信群，包括参与MDT会诊的各科医师。 成员应用真名，以便识别身份。可以及时传达MDT相关的重 要通知，例如：MDT会诊时间或地点临时改动通知，待讨论 患者资料及会诊目的、知照影像及病理科医师提前阅片，以及 拟提请

3、MDT专家讨论的问题，可发到微信群，使会诊更具时 效性，提高会诊的效率。附件4： XXX多学科协作诊疗申请表患者姓名：科别：过敏史：工作单位：入院诊断：家庭住址：床号：身份证号：性别年龄：住院号：民族：病情简介：诊疗目的：拟邀请专家：诊疗地点：时间：受理时间：诊疗时间：科主任签字：医务科/门诊部负责人签字：附件5： XXX多学科协作诊疗病例讨论意见书患者姓名：科别：入院诊断：性别：床号：年龄：住院号：民族：多学科诊疗讨论意见：专家签名：诊疗时间：诊疗地点：医务科/门诊部负责人签字:科主任签字：MDT诊疗方案的确定必须依据于国内最新诊疗指南或专 家共识意见，如国内指南或专家共识意见未涉及的地方可

4、参照 国外最新指南或专家共识意见。参与MDT相关学科应为病种 相关的临床科室、相关医技科室（如医学影像科、病理科、超 声科、临床药学、检验科等）及相关职能部门（医务、护理、 质控、院感、精神心理科等）。拟组织院内MDT讨论时，申请诊疗科室必须至少提前一 天向医务科或门诊部递交多学科协作诊疗申请表并明确诊 疗牵头人（牵头人须为科室主任、副主任或副高职称以上医 师）。医务科或门诊部根据申请确定参与诊疗专家，将拟诊疗 的患者基本情况和需要解决的问题等资料发给支持专家团队的 专家，让专家们做好准备，同时将参与诊疗专家名单反馈给申 请科室。八、在进行多学科协作诊疗前，组织诊疗科室需要提前做 好准备工作。

5、受邀的诊疗专家也需要准时到达会诊地点，并认 真负责地完成诊疗工作。会诊后，需要及时书写多学科协作 诊疗病例讨论意见书，并请专家签名保存。管床医师需要在 病程记录中详细记录诊疗意见和执行情况。医务科全程参与并记录整个过程。牵头人与管床医师（必要时医务科参与）需要 共同将多学科诊疗意见反馈给患者及家属，并征求意见。九、监督管理1 .门诊患者的多学科协作诊疗由门诊部负责审定，住院患 者的多学科协作诊疗由医务科负责审定。2 .接诊科室必须按照专科专治的原则收治病人和MDT意 见转诊病人。否则，违规科室及接诊人员将按照医院专科专 治管理办法给予处罚。3 .接诊科室必须为每一例符合条件的患者按照本管理规定

6、 确定治疗方案。对于未按照MDT程序而直接给予相关治疗 （如手术、化疗等）的科室，由医务科负责督查，并在全院通 报批评。对于未按照MDT程序治疗而导致医疗纠纷的科室， 还将按照医院医疗安全事件责任追究制度给予双倍处罚。4 .参与MDT的相关科室、部门，必须按照规定时间派遣 有资质的人员参与MDT。对于未按时派遣参与MDT的科室 或派遣无资质人员参与MDT的科室负责人，将在全院通报批 评。5 .对于经过医院MDT程序的再次入院患者，接诊科室可根据患者是否调整诊疗方案而确定是否申请MDT程序。6 .主持MDT的科室必须做好每一例MDT登记工作，每 季度总结持续改进，并将总结分析报告由下月前3个工作

7、内上 报到医务科。医务科负责全院MDT的监督管理工作，每季度 统计分析、反馈MDT过程中存在的问题，并提出持续改进措 施。7 .科室每申请一例院内多学科协作诊疗，按医疗质量管理 绩效方案奖励相应的绩效分值。8 .医务科每季度对MDT诊疗执行情况进行检查汇总，并 在全院进行通报。9 .因科室在诊疗过程中未执行该规定而造成的医疗纠纷或 赔偿，由科室负全责，并根据医院相关规定予以处罚。十、本管理规定自颁布之日起执行，解释权归医务科。附 件1为MDT组织架构及人员职责，附件2为住院患者MDT 工作流程，附件3为门诊患者MDT工作流程，附件4为多学 科协作诊疗申请表，附件5为多学科协作诊疗病例讨论意见书

8、。XXX2019年1月9日MDT会诊工作是一项重要的医疗质量控制措施，需要各 相关临床、医技科室的专家参与。管理专家包括医务、护理、 质量管理中心、院感等人员。秘书和记录员分别由经管医师和 相关人员担任。其他参加MDT会诊的人员包括相关科室护士 长和年轻医师等，需要经过申请和批准。每周一次是MDT会诊的原则时间，具体地点则需要在每 次会议前确定。医务科长是MDT会诊的负责人，需要审核申 请表、组织督导和追踪诊疗意见的落实情况，并负责MDT的 对外宣传和品牌建设。如果医务科长无法参与MDT会诊，需 要委托副科长参与。MDT会诊的牵头人需要负责病例的提供和申请，安排患 者预约和准备患者资料，主持会

9、议并形成最终专业性意见，审 核医疗记录并签名，与管床医师一起将诊疗意见反馈给患者及 家属，并征求意见。支持专家团队需要根据患者病情需要邀请 某个学科专家参与讨论，并对病人进行相关的查体，提出本专 业领域的观点，解答其它专家的问题，达成共识，为患者量身 打造，提供全程、综合、系统的个体化诊疗方案。记录员需要对MDT会诊全程进行记录，并填写MDT 病例讨论意见书，提交参会专家签名后存档。秘书需要协助 医务科长进行MDT的全程操作，统一受理各专家推荐的病人 预约，负责通知MDT成员诊疗时间、特殊安排、注意事项等, 协调专家的参会、签到工作，以及MDT工作的数据管理与考 核。负责保管、存档讨论记录及相

10、关资料，统计MDT病例 的临床资料，并维护MDT微信群。(6)协助医务科长组织和协调相关讲座和学术会议，如无法 参加，需委托相关人员代替。附件2MDT工作流程主管医师向科主任发起MDT申请，经同意后填写多学 科协作诊疗申请表交由医务科审批。患者预约并缴费。在约定的时间和地点开展讨论，申请科室医师汇报病史。支持专家团队分析资料，提出个人意见。MDT牵头人总结，填写多学科协作诊疗病例讨论意见 书。与患者及家属会谈，告知讨论结果。实施方案，并进行病例随诊。医务科开展MDT督导和数据管理。附件3MDT工作流程患者本人或家属填写申请表申请MDT门诊。门诊核实相关资料，确定符合多学科门诊条件。患者预约并缴

11、费。按预约时间接受门诊，并进行支持专家团队的诊治讨论。填写多学科协作诊疗病例讨论意见书。出具会诊结论。说明：1 .病人需要提前预约，可通过门诊、网络、电话或会诊单 形式进行预约。在MDT讨论前，病人需完成必要的实验室、 影像、内镜和病理检查，并尽可能准备齐全资料。2 .MDT秘书提前将当次讨论名单通过微信发送到MDT讨 论微信群，方便影像学医师、病理科医师提前阅片，疑难病例 组织影像科室和病理科室内部集体讨论，门诊病人的基本资料 由门诊医师收集整理，住院病人资料由管床医师整理、提供。 如有特殊情况，秘书将电话通知专家及牵头科室成员。3 .门诊病人由接诊医师负责汇报病情，住院病人由管床医 师负责

12、汇报病情。汇报时需除病史、诊治经过、检验及检查结 果外，还需说明病人的疗效期望、经济情况、依从性，并提请 MDT诊疗的目的及主管医师对本病情分析。4 .影像专家在现场分析影像学资料，解答临床各科医师的 疑问，并提出进一步影像学检查的建议。5 .在MDT牵头人的主持下，专家提出自己的诊断及治疗策略，明确治疗目标，并阐述各种治疗手段对该病人的适应症、 禁忌症、预期疗效、可能的并发症和风险。6 .以NCCN指南、ESMO指南、专家共识意见等标准，结 合病人具体情况，综合各支持团队专家讨论的意见，形成最终 专业性意见，包括诊治方案，明确每种诊疗手段参与时机和比 重，并交相关科室具体实施。7 .在患者及家属会谈中，科主任和管床医师（必要时医务 科参与）向他们说明诊疗的意见，解答他们的疑问，并告知他 们进一步的诊疗顺序及相关专科联系人的接诊时间或联系方式。8 .讨论记录员将讨论结论记录在册，形成多学科协作诊 疗病例讨论意见书，打印一式两份。所有参与讨论的专家签 名后，一份由牵头科室放入病历，另一份交秘书统一保管。9 .具体的诊断和治疗措施由相应的MDT专科成员完成。10 .医务科定期抽查以了解MDT执行情况，监督规范化治 疗的实施。11 .如果具体实施治疗方案的疗效不佳或疾病进展等情况,需及时反馈，再次提请MDT诊疗，重新修订治疗方案。