食品经营许可证申请表格.docx

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1、食品经营许可证申请表格食品经营许可证申请表格 本文关键词：经营许可证，申请表格，食品食品经营许可证申请表格 本文简介：A.1-1食品经营许可证申请书NO食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）申请日期*年*月*日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应担当的义务。2、申请人应当照实向许可机关提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件食品经营许可证申请表格 本文内容：A.1-1食品经营许可证申请书NO食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）申请日期*年*月*日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享

2、有的权利和应承担的义务。2、申请人应当照实向许可机关提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一样，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当运用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，运用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当仔细阅读申请书的内容。81/81填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一样。2.按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。3

3、.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农夫专业合作社的法定代表人。4.居处应当与营业执照上标注的居处一样。5.填写经营场所时要详细表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一样。6.申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。7.本申请书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1.食品经营许可证申请书；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品平安自查、从业人员

4、健康管理、进货查验记录、食品平安事故处置等保证食品平安的规章制度；5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、详细放置地点，经营者名称、居处、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；7.在餐饮服务中供应自酿酒的经营者，应供应具有资质的食品平安第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告；8.申请人托付他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权托付书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（证件号码）居处省（区/市）市（区）

5、县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码实体门店是，否仓库地址（如有）省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注1.是否含网络经营是，否；如开展网络经营，请填写网站地址，并上传网站截图。2.中心厨房有，无；3.用餐配送单位是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售是，否。经营项目1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特别食品经营项目保健食品销售特别医

6、学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售是，否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售是，否。申请副本数（份）有效期（年）经济性质企业个体工商户农夫专业合作社职工人数（人）应体检人（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一样。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）托付代理人签字*年*月*日法

7、定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字*年*月*日备注食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关慎重声明过去五年内，本人担当干脆负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品平安法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）年月日（身份证件复印件粘贴处）食品平安专业技术人员、食品平安管理人员状况登记表人员分

8、类姓名性别名字户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品平安专业技术人员食品平安管理人员备注食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品平安管理人员承诺（声明）本人向许可机关慎重声明过去五年内，本人担当干脆负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）*年*月*日从业人员状况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品平安设施设备登记表食品平安设施设备序号设

9、备名称数量位置备注保证申明申请人保证本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人（签名）法定代表人（负责人或业主）（签名）年月日托付书兹托付（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理名称的食品经营许可证申请相关手续。托付事项及权限1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对看法；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他托付事项及权限（请具体注明）托付的期限自年月日至年月日托付代理人签字托付代理人联系方式固定电话移动电话托付人

10、签字或加盖公章*年*月*日备注1、托付人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、托付事项及权限，由托付人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。托付代理人身份证明复印件粘贴处A.1-2食品经营许可证申请审核看法表食品经营许可证申请审核看法表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（证件号码）居处省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址（如有）省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态经营项目是否实行听证是否听证实行日

11、期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理看法受理人员签字*年*月*日审查看法审查人员签字年月日核准看法审查人员签字*年*月*日审批人员签字*年*月*日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.1-3核发食品经营许可证状况登记表核发食品经营许可证状况登记表发证人员签字发证日期*年*月*日领取许可证状况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）*年*月*日领取人身份证明复印件粘贴处备注A.2-1食品经营许可证变更申请书NO食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖章或签字）申请日期*年*月*日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应担当的义务。2、

12、申请人应当照实向许可机关提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一样，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当运用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，运用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当仔细阅读申请书的内容。填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一样。2.按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。3.填写经营场所时要详细表述所在位置，明

13、确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一样。4.本申请书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。5.对于申请变更的项目，申请人应在对应中打，再根据要求填写变更内容。6.经营场所发生改变，应当重新申请食品经营许可。附申报资料资料名称1.食品经营许可证变更申请书；2.食品经营许可证正本、副本；3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4.申请人托付他人办理许可申请手续的，托付代理人应当提交托付书以及托付代理人的身份证明。食品经营许可证变更申请表许可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（证件号码）住所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌

14、号码省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址（如有）省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注1.是否含网络经营是，否；网站地址2.中心厨房有，无；3.用餐配送单位是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售是，否。食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注1.是否含网络经营是，否；如开展网络经营，请填写网站地址，并上传网站截图。2.中心厨房有，无；3.用餐配送单位是，否4.利用自动售货设备从事食品销售是，否。经营项目1.预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装

15、食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特别食品销售保健食品销售特别医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售是，否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售是，否。1.预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销

16、售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特别食品销售保健食品销售特别医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售是，否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售是，否。其它信息是否申请持续是，否；如是，申请持续期限年经济性质有效期至*年*月*日邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一样。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一

17、切后果。申请人签字（盖章）指定代表或托付代理人签字年月日年月日法定代表人（负责人）变更状况登记表项目原法定代表人（负责人）状况申请变更法定代表人（负责人）状况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任务单位联系电话法定代表人（负责人）签字*年*月*日备注食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明）,并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关慎重声明过去五年内，本人担当主管人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品平安法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）

18、确认。签字（盖章）年月日（身份证件复印件粘贴处）食品平安专业技术人员、管理人员变更状况登记表原食品平安专业技术人员、管理人员状况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食品平安专业技术人员、管理人员状况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话食品平安设施设备变更状况登记表原食品平安设施设备状况设备名称数量位置备注申请变更食品平安设施设备状况设备名称数量位置备注托付书兹托付_（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）_的食品经营许可证申请相关手续。托付事项及权限1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对看法；2、同意不同意修改自备材料中

19、的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他托付事项及权限（请具体注明）_托付的期限自_年_月_日至_年_月_日托付代理人签字_托付代理人联系方式固定电话_移动电话_托付人签字或加盖公章*年*月*日备注1、托付人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、托付事项及权限，由托付人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或托付代理人身份证明复印件粘贴处）A.2-2食品经营许可证变更审核看法表食品经营许可证变更审核看法表许可证编号经营场所省（区/市）市（区）县乡（镇/

20、街道）村（路/弄）门牌号码变更项目经营者名称社会信用代码（证件号码）法定代表人（负责人）居处仓库地址主体业态经营项目食品平安管理人员食品平安设施设备经营者名称法定代表人（负责人）居处省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态经营项目是否实行听证是否听证实行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核负责人核查结论受理看法受理人员签字*年*月*日审查看法审查人员签字*年*月*日核准看法审查人员签字*年*月*日审批人员签字*年*月*日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.2-3核发食品经营许可证变更状况登记表

21、核发食品经营许可证变更状况登记表发证人员签字发证日期*年*月*日领证许可证状况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）*年*月*日领取人身份证明复印件粘贴处备注A.3-1食品经营许可证持续申请书NO_食品经营许可证持续申请书申请者名称（盖章或签字）申请日期*年*月*日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应担当的义务。2、申请人应当照实向许可机关提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一样，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4、提交

22、的申请材料、证件复印件应当运用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，运用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当仔细阅读申请书的内容。填报说明1.请在填写前仔细阅读填写说明，严格根据要求填写。2.本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清楚、工整，不得有涂改现象。3.“原核准内容”栏严格根据原食品经营许可的内容填写。4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5.食品经营者基本信息按实际状况填写，布局流程、设施设备等内容改变状况照实填报，如有改变的，另附改变状况说明材料。6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。附申报资料资料名称1.食品经营许可证持续申请书；2.食

23、品经营许可证正本、副本；3.与持续食品经营许可事项有关的其他材料。食品经营许可证持续申请表原核准内容许可证编号社会信用代码（证件号码）经营者名称住所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址省（区/市）市（区）县乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注1.是否含网络经营是，否；如开展网络经营，请填写网站地址，并上传网站截图。2.中心厨房有，无；3.用餐配送单位是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售是，否。经营项目1.预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含冷藏

24、冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特别食品销售保健食品销售特别医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售是，否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售是，否食品经营者基本信息有效期至*年*月*日发证机关经济性质企业个体工商户农夫专业合作社申请副本数（份）职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail布局流程、设

25、施设备等内容有无改变无有（另附改变状况说明材料）持续信息许可证持续期限*年*月*日保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一样。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。本申请只涉及持续许可，除所附改变状况说明材料里提及的内容外其他内容内容未发生改变。申请人签字（盖章）指定代表或托付代理人签字*年*月*日*年*月*日法定代表人（负责人）状况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字*年*月*日保证申明备注食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位

26、公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关慎重声明过去五年内，本人担当干脆负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品平安法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）*年*月*日（身份证件复印件粘贴处）备注法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第3项。食品平安管理人员状况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品平安管理人员承诺（声明）本人向

27、许可机关慎重声明过去五年内，本人担当干脆负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）*年*月*日从业人员登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品平安设施设备登记表食品平安设施设备序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人（签名）法定代表人（负责人或业主）（签名）*年*月*日托

28、付书兹托付（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。托付事项及权限1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对看法；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他托付事项及权限（请具体注明）托付的期限自年月日至年月日托付代理人签字托付代理人联系方式固定电话移动电话托付人签字或加盖公章*年*月*日备注1、托付人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、托付事项及权限，由托付人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容

29、自行填写。（指定代表或托付代理人身份证明复印件粘贴处）A.3-2食品经营许可证持续审核看法表食品经营许可证持续审核看法表经营者名称社会信用代码（证件号码）法定代表人（负责人）住所市区县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所市区县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址市区县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态经营项目是否实行听证是否听证实行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理看法受理人员签字*年*月*日审查看法审查人员签字*年*月*日核准看法审核人员签字*年*月*日审批人员签字*年*月*日日常监督管理机构日常监督管理人员备

30、注A.3-3核发食品经营许可证持续状况登记表核发食品经营许可证持续状况登记表发证人员签字发证日期*年*月*日领取许可证状况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）*年*月*日领取人身份证复印件粘贴处备注A.4-1食品经营许可证补证申请书NO食品经营许可证补证申请书经营者名称（盖章或签字）申请日期*年*月*日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应担当的义务。2、申请人应当照实向许可机关提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一样，并由申请人或者托付

31、代理人签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当运用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，运用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当仔细阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1.食品经营许可证补证申请书；2.食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。食品经营许可证补证申请表经营者名称许可证编号联系电话补证类型正本副本补证数量申请补证缘由食品经营许可证遗失；食品经营许可证损坏。如食品经营许可证遗失，请填写公告报刊名称公告日期保证申明申请人

32、承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本与原件一样。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）指定代表或托付代理人签字年月日*年*月*日托付书兹托付（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理名称的食品经营许可证申请相关手续。托付事项及权限1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对看法；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他托付事项及权限（请具体注明）托付代理人签字自*年*月*日至*年*月*日托付代理人签字托付代理人联系方式固定

33、电话移动电话托付人签字或加盖公章*年*月*日备注1、托付人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、托付事项及权限，由托付人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或托付代理人身份证明复印件粘贴处）A.4-2食品经营许可证补证审核看法表食品经营许可证补证审核看法表经营者名称许可证编号申请补证缘由受理看法受理人员签字*年*月*日核准看法审核人员签字*年*月*日审批人员签字*年*月*日日常监督管理结构日常监督管理人员备注A.4-3核发食品经营许可证补发状况登记表核发食品经营许可证补发状况登记表发证人员签字发证日期*年*月*

34、日领取许可证状况本人领取了许可证正本1份，副本份领取人签字（盖章）*年*月*日领取人身份证复印件粘贴处备注A.5-1食品经营许可证注销申请书NO食品经营许可证注销申请书经营者名称（盖章或签字）申请日期*年*月*日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应担当的义务。2、申请人应当照实向许可机关提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一样，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当运用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，运

35、用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当仔细阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1.食品经营许可证注销申请书；2.食品经营许可证正本、副本；3.与注销食品经营许可证有关的其他材料。食品经营许可证补证申请表经营者名称许可证编号申请人联系电话注销许可缘由保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本与原件一样。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）指定代表或托付代理人签字年月日*年*月*日托付书兹指定（托付）（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理名称的食品经营许可证变更申请申请相关手续

36、。托付事项及权限1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对看法；2、同意不同意修改自备材料中的填写误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他托付事项及权限（请具体注明）指定或托付的期限自*年*月*日至*年*月*日指定代表或托付代理人签字指定代表或托付代理人联系方式固定电话移动电话指定（托付）人签字或加盖公章*年*月*日备注1、指定（托付）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、托付事项及权限，由指定（托付）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或托付代理人

37、身份证明复印件粘贴处）A.5-2食品经营许可证注销审核看法表食品经营许可证注销审核看法表经营者名称许可证编号法定代表人（负责人）注销许可缘由受理看法受理人员签字*年*月*日核准看法审核人员签字*年*月*日审批人员签字*年*月*日备注A.6食品经营许可业务退回申请书NO食品经营许可证业务退回申请书经营者名称（盖章或签字）申请日期*年*月*日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应担当的义务。2、申请人应当照实向许可机关提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一样

38、，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当运用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，运用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当仔细阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1.食品经营许可业务退回申请书2.原相关食品经营许可业务申请受理通知书3.其他材料食品经营许可业务退回申请表经营者名称申请日期撤回业务受理号联系电话申请退回缘由A.7-1食品经营许可证撤销申请书NO食品经营许可证撤销申请书经营者名称（盖章或签字）申请日期*年*月*日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应担当的义务。2、申请人应当照实向许可机关

39、提交有关材料和反映真实状况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一样，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当运用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，运用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当仔细阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1.食品经营许可证撤销申请书2.利害关系人身份证明3.与撤销相关的证明材料食品经营许可证撤销申请表经营者名称许可证编号联系电话撤销许可缘由保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印

40、文本均与原件一样。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）*年*月*日A.7-2食品经营许可证撤销审核看法表食品经营许可证撤销审核看法表经营者名称许可证编号法定代表人（负责人）受理看法受理人员签字*年*月*日核准看法审核人员签字审批人员签字*年*月*日*年*月*日备注A.8-1食品经营许可证换证申请书NO食品经营许可证换证申请书经营者名称（盖章）申请日期*年*月*日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应担当的义务。第66页 共66页第 66 页 共 66 页第 66 页 共 66 页第 66 页 共 66 页第 66 页 共 66 页第 66 页 共 66 页第 66 页 共 66 页第 66 页 共 66 页第 66 页 共 66 页第 66 页 共 66 页第 66 页