工伤认定申请表样本.doc
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本文格式为word版本可以修改编辑 工伤认定申请表样本(标准合同模板)甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 工伤认定申请表样本 申请人：_，性别_，_年_月_日出生，民族_，籍贯，住_市_街，身份证号码：_，是_公司职工。联系电话_。 被申请人：_公司，地址：_。 法定代表人：_任_职务 联系电话：_ 请求事项： 请求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是_公司职工，于_年_月被进入该公司，在_岗位工作。在_年_月_日上班时间，发生_工作事故，致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院治疗，诊断为_，现已住院治疗_个月，花费医药费_元。 根据工伤保险条例第_条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：_ _年_月_日 第3页，共3页
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