工伤认定申请(标准版).docx

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本资料为word版可修改、可编辑 工伤认定申请标准版合同协议书甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 工伤认定申请 工伤职工姓名：_;性别：_年龄：_岁籍贯：_省_市职业：_;身份证件号码：_;家庭住址：_ 申请方名称：_(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名 申请方联系人：_;申请方联系电话：_ 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：_ 用人单位名称及地址：_工伤认定时间：_年_月_日 请求事项：_请求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。 事实与理由：_ 申请人是_公司职工，于_年_月签订劳动合同(建立劳动关系)，在_岗位工作。在_年_月_日上班时间，在地点发生_工作事故，致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院治疗，诊断为_，现已住院治疗_个月，花费医药费_元。 据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _县(市)劳动和社会保障局 _年_月_日 第3页，共3页