新冠肺炎流行病学史确认承诺书.docx

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1、传染病医院新冠肺炎流行病学史确认承诺书规范问诊流行病学史，实现筛查全覆盖参照执行文件：1.中华人民共和国传染病防治法2.突发公共卫生事件应急条例3.新型冠状病毒肺炎诊疗方 案（试行第七版、第八版）4.新型冠状病毒肺炎防控方案（第六版、第七版）序号内容结果1普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学史而导 致传染病传播风险，按照中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应 急条例规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！口已告知 口未告知2请问您发病前14天内是否有到疫情高中风险地区的旅行史或居住史？口是 口否3请问您发病前14天内是否曾接触过来自疫

2、情高中风险地区的发热患者？口是 口否4请问您发病前14天内是否曾接触过来自疫情高中风险地区的有呼吸道症状的患者？口是 口否5请问您发病前14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？口是 口否6请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热、呼吸道症状患者？口是 口否7请问14天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2例及以上）？口是 口否8请问您发病前14天内是否有境外旅行史或居住史？口是 口否患者姓名：性别：口男女年龄：身份证号码：就诊时间：现住址：（县、区）（乡镇、街道）（村社、小区）职业：联系电话：家属（监护人）：联系电话：一级分诊二级分诊三级分诊体温： 体温： 体温： _年_月日_年月日年月日本人承诺以上情况属实，根据中华人民共和国传染病防治法，如果有瞒报、谎报、 乱报等，所造成的一切法律后果由我本人承担。患者姓名（签字捺印）：监护人或授权家属（签字捺印）：监护人或授权家属（签字捺印）：一级分诊医师（护士）签字：二级分诊医师（护士）签字：三级分诊医师签字：