医院医院感染病例登记表.docx

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1、医院医院感染病例登记表填报日期：年 月曰填表人:科室/病区：床号：姓名：性别：男 女 年龄:住院号: 入院日期：年月一日入院诊断：出院日期：年月日出院诊断：住院天数：天疾病转归：治愈 好转 未愈 死亡 其它 医院感染与死亡的关系：1、直接2、间接3、无关医院感染发生日期：年月日感染诊断：侵入操作相关感染：呼吸机相关肺炎泌尿道插管相关泌尿道感染血管导管相关 血流感染医院感染症状体征：感染部位：上呼吸道 下呼吸道 胃肠道 泌尿道 手术部位（浅表 深部 器官/腔隙）血液 皮肤与软组织 腹（盆）内组织 其它感染危险因素:动静脉插管泌尿道插管使用呼吸机气管插管气管切开免疫抑制剂肾上腺皮质激素放疗化疗引流

2、管糖尿病营养不良其它手术情况：手术日期年月一日急诊手术：是否手术名称：切口类型：手术风险分级：NNIS-0 NNIS-1 NNIS-2 NNIS-3植入物：是 否 手术医生:麻醉类型：气管插管全麻 其它医院感染病原学检查：是 否 送检日期：年月日标本名称：血液 痰液 尿液 大便 腹腔积液 胸腔积液 伤口分泌物 其它病原体名称：1、2、3、多重耐药菌否是多重耐药菌名称：MRSA VRE ESBLs PDR-AB PDR-PA 其它药敏试验：否是病原体名称敏感抗菌药物种类耐药抗菌药物种类抗菌药物使用名称：按药敏结果用药：是 否 联合用药：星否注：此表由主管医生在确诊医院感染24小时内填写报告医院感染管理科（电话：*）, 表格中可选项目选中后直接在上面打勾，感染与手术无关者可不填写手术情况。