县人民医院医疗安全管理制度.docx

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1、医疗安全管理制度第一章医疗事故防范措施一、医院将定期组织全员各级各类医务人员认真学习各种相关的 医疗卫生管理法律、行政法规以及各种规章制度，牢固树立依法行医、 一切以病人为中心的思想观念，增强责任意识和安全意识，恪守医疗 服务职业道德。二、认真落实我院制定的有关医疗质量和医疗安全管理的各项规 章制度，如请示报告制度、三级医生查房制、会诊制度、交 接班制度及疑难急危重病例讨论制度等核心制度，各科应根据 专业特点的不同，制定具体的医疗安全防范措施。科室要成立医疗质 量管理小组，每周定期开展医疗质量检查，要搞好交接班记录、疑难 危重病例讨论、死亡病例讨论的记录及医疗缺陷登记，建立专门的记 录登记本，

2、医务科定期抽查科室执行情况。三、严格执行各种疾病诊疗常规及操作规程，对拟开展新业务、 新技术、新疗法、自制新药的临床应用和残疾手术，都要事先书面报 告医务科，待批准后实施，对各项新开展工作务必做到事前论证、周 密设计、充分准备、精心组织、建立诊疗常规和技术，操作规程，慎 重进行。四、严格执行手术分级管理及审批制度，下级医师未经批准不得 擅自越级做手术，麻醉科要认真做好术前访视，对重大、疑难手术要 认真做好术前讨论。重危病人术前由科室医务人员护送入手术室、术 需再次手术等其他治疗，由此增加的费用，不计入科室业务收入。若 由非责任科室承担治疗任务，其发生费用的5070%计入该科室业务 收入。四、奖

3、励对医疗安全管理抓得好的科室，年终予以奖励。若科室连续三年 无医疗事故或医疗纠纷发生，且医疗投诉为零，给予医疗安全管理特 别奖。后包括全麻病人由麻醉医生、手术室护士护送，并交班。五、加强处方权、报告权的管理，加强新职工、进修实习医生的 岗前教育，对处方权、麻醉处方权、特检报告权要做好考核与审批。六、切实重视医疗文书的书写及病历资料的保管工作，各科要把 医疗文书质量作为搞好医疗安全，维护病人权益、保护医院及行医者 个人的重要工作，抓好抓实，医疗文书书写必须做到及时、准确、完 整、规范。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、损

4、 坏病历。七、充分尊重患者知情权。在医疗活动中，医务人员应将患者的 病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询， 同时做好相关内容的记录，需患者或家属签字者，必须做好签字。在 病情告知过程中医务人员应注意避免对患者产生不利后果的言行。八、加强外出和请入会诊的管理，具体按关于院外会诊的有关 规定进行管理。九、加强教学科研管理，做到有组织、有计划、有专人负责教学 工作。进修、实习生不能单独值急诊班和单独开展手术。十、对可能发生危险的医疗设备在使用前要对使用者进行培训与 考核，要建章建制，加强设备三级保养和维修，手术器械要事先准备 充分，并检查其安全性能是否正常。十一、全面进行质量

5、教育，定期检查与考核，加强对医务人员专 业技术培养，不断更新专业知识，提高诊疗水平。十二、推行全院性重大医疗纠纷病例讨论会，定期组织讨论，以 利总结经验，吸取教训。十三、成立医院医疗事故鉴定委员会，定期开展活动，分析和研 究医疗安全工作状况，提出改进意见，对发生的医疗纠纷、医疗事故 要认真做好调查，及时组织讨论，及时上报，并提出处理意见及有针 对性的改进措施。十四、成立医院重大医疗纠纷鉴定小组，在医疗事故鉴定委员会 领导下，具体负责对发生的重大医疗纠纷进行及时鉴定，提出鉴定及 处理意见，协助重大医疗纠纷平息与处理。第二章 医疗纠纷处理程序和办法一、一般医疗纠纷处理（一）医疗事故鉴定委员会负责对

6、院内发生的医疗事故或医疗纠 纷进行鉴定，其鉴定结论作为处理医疗事故或医疗纠纷的重要依据， 鉴定组成员必须对鉴定工作认真负责，做到公开、公正、公平、实事 求是。鉴定时，当事人和当事科室予以回避。（二）因患者或家属对医疗过程中的某一医疗环节不理解，或对 医疗结果不满意导致医患矛盾或医疗纠纷，而医务人员并无医疗过失, 或因医疗过失所致的小纠纷，科主任应首先在科内做好协调解释工作, 若科室内协调不成，则汇报医务科，由医务科组织相关人员作进一步 的协调解释工作。（三）若医务人员因医疗过失导致重大医疗纠纷，当事人应立即 向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，同时科室要准备好书面 汇报材料，医务科在接到汇

7、报后应立即进行调查、核实，并将有关情 况如实向分管院长汇报，同时向患者和其家属通报调查情况，做好解 释工作。（四）医疗过程中因医务人员医疗过失行为导致患者死亡或可能 成为二级以上医疗事故等其他重大医疗事故时，则在第三条之基础上, 由医院在12小时内以书面汇报的形式向卫生局报告。（五）因医疗过失行为导致患者病情加重或出现身体损害时，医 院及医务人员应立即采取救治措施，以免病情进一步加重或损害扩大。（六）患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议 的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，若具备冻存条件，可以延 长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。确定尸检后，由我院 医务科或医患双方共同

8、指定尸检机构和有关人员参加尸检，尸检时双 方均可派代表观察尸检过程，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影 响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。（七）患者在院内死亡，尸体应立即移放太平间，死者尸体存放 时间一般不得超过2周，对于拒不接受处理的尸体，我院报请卫生局 批准，并报经市公安局备案后，由我院按照有关规定进行处理。（A）发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场 的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由我院医务科 保管。若患者或家属或委托代理人要求复印病历资料，需先到我院医 务科登记备案，并提供有效证件（身

9、份证复印件或单位介绍信），然 后由医务科开具病历复印证明单后方可复印，复印的病历资料应交医 务科加盖证明章。复印病历资料时，医务人员与患者或家属或委托代 理人必须同时在场。（九）疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果而导致纠 纷，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物 由我院医务科保管。需要检验的，由医患双方共同协商指定，无法协 商的，则由卫生局指定。而疑为输血引起的不良后果，需对血液进行 封存保留的，则由我院医务科通知该血液的采供血站派人到场。（十）纠纷一旦发生，则先行通过医患双方协商解决，患者或家 属需首先提出书面材料，由医务科组织我院医疗事故鉴定委员会相关 专家或重

10、大医疗纠纷鉴定小组对医疗过程进行鉴定，然后出具书面答 复意见。（十一）经鉴定确属医疗事故的则按医疗事故处理条例的有 关规定，并遵循当事人双方自愿的原则对患者进行有关赔偿，并签订 协议书，协议书应当载明双方当事人的基本情况和协商确定的赔偿金 额等，并由双方当事人在协议书上签字。（十二）根据医疗事故处理条例，不属于医疗事故的，我院 不承担赔偿责任，若患者或家属无理取闹，报请市卫生局同意后，由 市公安局协助处理。（十三）对于医疗事故协商处理有争议时，患者可向市卫生局申 请调解或向人民法院提起诉讼。二、重大医疗纠纷处理（一）成立医院重大医疗纠纷鉴定小组，负责对发生的重大医疗 纠纷进行医疗鉴定及协调处理

11、工作（重大医疗纠纷鉴定小组成员名单 见附件1）（二）重大医疗纠纷是指患者在诊疗过程中出现意外死亡或严重 并发症等异常情况，患者为此提出异议并要求赔偿（金额超过5万元） 或对医院诊疗秩序造成重大影响的医疗纠纷。（三）出现医疗纠纷后，当事人应立即向科主任汇报，首先应争 取科内解决，如不能协调解决，科室立即向医务科汇报，医务科马上 进行调查、核实，如经初步认定为重大医疗纠纷，应立即向分管院长 汇报纠纷情况并启动重大医疗纠纷讨论程序。（重大医疗纠纷处理流 程图见附件2）（四）重大医疗纠纷讨论由医务科组织。（五）当事人和当事科室应在讨论开始前准备好相关的书面材料。 包括完整的病历资料、事情经过、科室讨论

12、意见等。（六）讨论时首先由医务科工作人员介绍患方提出的问题，再由 当事人或当事科室负责人介绍患者诊疗经过，并可针对患方提出的问 题进行说明或解释。在介绍和说明情况后，当事科室负责人和当事人予以回避，由重大医疗纠纷鉴定小组对患者整个诊疗经过和患方提出 的问题进行讨论，并进行责任认定。同时提出相应的处理意见和进一 步的诊疗措施。（七）讨论时，医务科工作人员应详细做好讨论记录，并将讨论 意见及时向主管院长汇报。根据患方要求，可将讨论意见以口头或书 面形式予以反馈。（八）经讨论认定当事人确实存在医疗过失的，将按照医疗安 全管理奖惩规定及时进行处理，并对纠纷科室及当事人给予全院通 报批评。（九）每起重大

13、医疗纠纷处理完毕后，针对该起纠纷，医务科将 适时组织全院纠纷病例讨论会，以便总结经验、吸取教训，减少或避 免各类重大医疗纠纷的发生。第三章医疗安全管理奖惩规定根据临床医师、医技科室医疗安全积分制，对全院医技人员的医疗行为、病历书写质量等进行检查和评定（定期和不定期），检查结 果计入科室和个人档案，并予以相应奖惩，具体措施如下:一、按医疗安全积分处罚（除外医疗事故或医疗纠纷）（一）1分扣分W2分，扣当月奖金50元；（二）2分扣分W5分，扣当月奖金100元；（三）5分扣分W10分，扣当月奖金200元；（四）10分扣分W15分，扣当月奖金400元；（五）扣分15分，扣除当月全部奖金。二、若发生医疗纠

14、纷，在扣除医疗安全积分的基础上，另按以下 规定处理：医疗纠纷经市、省级或中华医学会医疗事故技术鉴定或医院医疗 事故鉴定委员会鉴定为医疗事故或医疗过失，以及人民法院认定医院 负有医疗过失责任的诉讼案件，其具体处罚办法如下：（一）经济处罚：采取分段按比例赔偿，各段赔偿比例按医疗纠 纷性质或过失责任大小各不相同。1 .赔偿金额在1000-10000元，个人和科室各承担20%-15%。2 .赔偿金额在10000-30000元，个人和科室各承担15%-10%03 .赔偿金额在30000-50000元，个人和科室各承担10%-7.5%o 四、赔偿金额在50000元以上，个人和科室各承担7.5%。（二）行政

15、处罚：1 .对于出现医疗事故或重大医疗纠纷的个人，下岗学习1个月， 延迟晋升二年，二年内不得参与评优和评先，责任科室不得参加当年 评先。若一年内发生医疗纠纷二次以上，经鉴定属医疗过失行为，且 每次赔偿金额3000元以上或造成重大影响，给予从重处罚，下岗学 习3个月，降级使用一年。2 .对于出现医疗大过失的个人，下岗学习2周，延迟晋升一年, 当年不得参与评优和评先，责任科室不得参加当年评先。3 .对于出现医疗小过失的个人，当年内不得参与评优和评先，若 当年同一科室小过失累计2次或以上，则当年不得参加评先。四、经鉴定为医疗缺陷或全年医疗投诉累计达5次或以上的个人 和科室，当年不得参与评优和评先。5

16、.对于违反执业医师法的个人由卫生行政部门给予警告或者暂 停执业处罚；情节严重的吊销医师执业证书；构成犯罪的，依法追究 刑事责任。三、其他（一）根据科主任负责制考核有关规定，若所在科室发生医疗事 故或医疗纠纷或出现丙级病历，将扣除科室主任、副主任、护士长部 分或全部当月岗位津贴，（二）对于未经批准同意的外出会诊，将按私自外出会诊论，按 私自外出会诊的处理规定进行处罚。未经医务科同意的请入会诊，不 予报销一切费用。（三）医务人员非工作时间，非指定场所从事医疗活动，发生的 所有纠纷和一切后果由其本人承担。（四）进修、实习医生所发生的重大医疗过失、事故，除由带教 或主管医务人员承担相应责任外，对直接责任人，按我院进修、实习 生管理的有关规定进行处理。（五）经准入开展的新业务、新技术，必须制定操作诊疗规范, 如严格执行规范但发生意外情况导致医疗纠纷，医院承担相应责任。（六）因科室医务人员医疗过失行为导致患者住院时间延长，或