2023年保险理赔申请书篇.docx

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1、2023年保险理赔申请书篇保险理赔申请书1联系电话：_被申请人：_市烹饪专科培训学校，地址：_市_路_号，代表人：_，该学校校长。联系电话：_。申请人与被申请人因劳动争议一案，经_省_市中级法院(201_)_市中法民一终字第_号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法恳求强制执行。执行恳求一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_元;二、依法强制被申请人支付申请人会费_元;三、依法强制被申请人为申请人补交_年_月_日至_年_月_日的社会养老保险费，详细缴费方法和数额根据相关法律规定由养老保险经办机构核定。四、依法强制被申请人支付本案的受

2、理费10元。此致_市_区人民法院申请执行人：_201_年2月_日保险理赔申请书2申请人：xxx单位地址：xxx法定代表人：xxx事故当事人：张xx性别：男诞生年月：1966年12月20日工作岗位：岩工联系电话：xxx家庭地址：xxx事故发生经过：20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发觉顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在45米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3

3、、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：xxx20xx年x月x日保险理赔申请书3_市社会保险基金结算中心：_市_建筑工程公司是一家隶属于_市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的平安生产许可证于_月_日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达平安生产许可证的延期报

4、审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特殊是_年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的担心定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付运用和广阔务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。请予批准为感！_市_建筑工程公司_年_月_日保险理赔申请书4x保险公司：我叫xx，年龄X岁，所在学校xx 。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xX元，因我办理贵司保险，(保险单号xx，保险名xx，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致敬礼!申请人：xx20xx年xx月xx日保险理赔申请书5被申请

5、人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农夫，身份证号xxxxxxxxxx。恳求事项：恳求强制被申请人赔偿给申请人因xx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。申请执行依据：漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第x号民事调解书。事实与理由：申请人与被申请人因xx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方胜利调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第x号民事调解书，调解书其次条明确约定被申请人赔偿给申请人因xx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元

6、，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。目前，该(201_)漾法民初字第x号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的.执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人依据中华人民共和国民事诉讼法有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。此致敬礼！保险理赔申请书6 申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX 联系电话：XXX 住址或单位:XXXX恳求事项一、恳求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、养分费等共计XXX元。事实与理由申请人与XXX于20xx年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现恳求贵队对交通事故损

7、害赔偿事宜进行调解。此致申请人：20xx年X月X日保险理赔申请书7法定代表人王XX，该社主任。被申请人河南省XX县国家税务局。居处地：XX县人民路东段。法定代表人李XX，该局局长。申请事项1、依法撤销被申请人作出的税收处理确定书和扣缴税款的行政强制措施;2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。事实与理由被申请人河南省XX县国家税务局下属单位河南省XX县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号税收处理确定书(以下简称“确定书”)。20xx年11月24日，河南省XX县税务稽查局通过中国农业银行XX县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。1、处理确定

8、书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税状况检查后，在没有依法送达税务行政惩罚事项告知书的状况下，就作出处理确定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该确定书的.，该确定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严峻违反了法定程序。2、确定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐打算金余额271143.31元，20xx年度应提为112999.07元，实提

9、154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是确定书认定的多提99749.06元，确定书所写的70612.78元(后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书)，没有任何事实依据，不应当补缴税款32917.19元，更不应当缴纳所谓的滞纳金22082.81元。3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达催缴税款通知书或者限期缴纳税款通知书，在税收通用缴款书规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、税收处理确定书、扣缴税款通知书和税收通用缴款书三者所列款项不一样的状况下，干脆从申请人开户行扣

10、划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。4、行政惩罚主体资格违法。税收征管法明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政惩罚权，以稽查局名义干脆作出税收处理确定书，是明显的行政越权行为。综上所述，被申请人处理确定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据中华人民共和国行政复议法的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为依据、以法律为准绳”的原则，依法订正被申请人的错误处理确定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。此致河南省XX市国家税务局申请人:20

11、xx年X月X日保险理赔申请书8托付代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。赔偿义务机关：_县人民检察院。居处地：_县_镇_路。法定代表人：_职务：检察长。恳求事项：1、恳求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿确定，赔偿因错误关押申请人而应当担当的赔偿金(310天200.69元/天)62213.90元;2、恳求赔偿义务机关赐予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由：申请人原系某某县_水泥厂的负责人，该企业因经营须要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。_县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于_年8月2日以涉嫌“_罪”为由将申请人及银行工作人员冯_予以刑事拘留，后

12、于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的.办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力损害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20_年6月11日，申请人及冯_均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯_作出了国家赔偿确定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，依据中华人民共和国国家赔偿法其次十一条“对公民实行逮捕措施后确定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕确定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵扰公民人身自由的，每日赔偿金根据国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出

13、申请，恳求进行国家赔偿。赔偿恳求人：卢某某_年_月_日保险理赔申请书9被申请人：申请事项申请法院实行强制措施，责令被申请人执行(20_)民初字第号民事判决书及(20_)民四终字第号判决书。事实和理由申请人诉被申请人解除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20_)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20_)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。此致人民法院申请人：20_年1

14、0月日保险理赔申请书10申请人：_有限公司，居处：_。联系人：_，联系电话：_。被申请人：_（受损害职工）：_，_，_年_月_日诞生，汉族，住址_，身份证号码：_，是_有限公司_车间_岗位操作工，联系电话_。恳求事项恳求依法认定被申请人：_在_年_月_日右手拇指压伤为工伤。事实与理由被申请人：_是_有限公司职工，于_年_月_日进入公司，在_车间操作工岗位工作。在_年_月_日上晚班_时左右，因DPB250FS铝塑机压力大异样滑动未停止到有效位置，造成申请人：_右手拇指压伤工作事故，致使申请人：_右手拇指指头部位受到严峻损害。申请人：_受伤后，在_省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费

15、_元。依据工伤保险条例第十四条的规定，被申请人：_的受伤属于工伤，现向_省人力资源和社会保障厅对被申请人：_右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：_年_月_日保险理赔申请书11托付代理人：XXX，贵州贵遵律师事务所律师。赔偿义务机关：XXX县人民检察院。居处地：XX县XX镇XX路。法定代表人：XXX 职务：检察长。恳求事项：1、恳求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿确定，赔偿因错误关押申请人而应当担当的赔偿金(310天200.69元/天)62213.90元;2、恳求赔偿义务机关赐予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由：申请人原系某某县XX水泥厂的

16、负责人，该企业因经营须要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于20xx年8月2日以涉嫌“XX罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力损害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿确定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，依据中华人民共和国

17、国家赔偿法其次十一条“对公民实行逮捕措施后确定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕确定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵扰公民人身自由的，每日赔偿金根据国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，恳求进行国家赔偿。赔偿恳求人：XXX20xx年X月X日保险理赔申请书12申请人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，汉族，初中文化，x县x镇x村x组人，居民身份证号xxxx，现长期居住在楼西x单元x室，电话xxx务工单位：xxx有限公司。法定代表人：xxx，电话xxxx组织机构代码证：xxx工地居处地：xxx申请恳求：请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：xxx的恳

18、求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。申请的事实和理由：申请人：xxx于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人：xxx受务工单位的派遣，座单位雇佣的全部的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：xxx受伤，申请人：xxx在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。2、右侧肩胛骨骨折。3、右侧锁骨骨折。4、闭合性胸部损伤。5、右肘部皮肤擦挫伤。6、肋骨骨折（右17肋，左1、5、6、

19、7、8、9、10肋）之伤。该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人：xxx及驾驶员，驾驶员送达了（20xx）年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：xxx不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为维护原办案单位作出的责任认定126号认定书生效。申请人：xxx的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定看法书显示被鉴定人多发性肋骨骨折（右17肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，

20、现右上肢丢失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。该交通事故申请人：xxx已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（20xx）判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应担当的理赔责任，现已兑现结案。申请人：xxx现已成半残废之人，申请人：xxx是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院（20xx年4月27日国务院令第375号分布的依据20xx年12月20日国务院关于修改（工伤保险条例）的确定修订）生效的保险条例第1

21、4条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人：xxx此次受单位，因工外出期间，由于工作缘由受到的损害后果，应认定为是工伤性质。在申请人：xxx和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：xxx特向贵局申请，恳求对申请人：xxx受伤致残的状况给以工伤认定，爱护务工者，劳动者的合法权益为盼。此致敬礼！申请人：xxx20xx年x月x日保险理赔申请书13我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号XX，保险名XXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致敬礼申请人:20xx年X月

22、X日保险理赔申请书14被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农夫，身份证号xxxxxxxx。恳求事项：恳求强制被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。申请执行依据：漾濞县人民法院(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书。事实与理由：申请人与被申请人因xxxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xxx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方胜利调解，遂于当天作出(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书，调解书其次条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬

23、费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xxx年6月21日之前一次付清。目前，该(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人依据中华人民共和国民事诉讼法有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。此呈漾濞县人民法院申请人：杨xx20xx年07月18日保险理赔申请书15中国平安保险公司：我是xxxx单位，名叫xx，本学年参与了贵公司的xxx(险种)保险。xx年xx月xx日，我因xxxx，(伤势程度见附件1：病历，住院治疗，住院及治疗费用共计：xxxx元(有关费用见附件2：发票)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。申请人：xxx(联系电话)xx年xx月xx日