医疗机构放射卫生监管要点.docx

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1、医疗机构放射卫生监管要点一、职业病危害放射防护预评价检查要点：1、现场查阅职业病危害放射防护预评价报告，是否按照规定进行职业病危害放 射防护预评价。2、现场查阅职业病危害放射防护预评价报告批复情况，是否向卫生计生行政部 门提交职业病危害放射防护预评价报告。3、现场查阅职业病危害放射防护预评价报告批复情况，职业病危害放射防护预 评价报告是否经卫生计生行政部门审核同意。4、检查放射诊疗建设项目分类管理情况。对放射性危害严重类建设项目，是否编制预评价报告书；对放射性危害一般类 建设项目，是否编制预评价报告表；同时具有不同放射性危害类别的建设项 目，是否按照危害严重类编制评价报告书。5、核查放射诊疗建

2、设项目职业病危害放射防护预评价审核程序规范性。检查职业卫生技术服务机构资质证书是否有效；报告编制是否符合建设项目 职业病危害放射防护评价报告编制规范要求，评价依据和引用的法律法规和 标准是否准确，评价内容是否齐全、真实可靠，分析及评价科学、客观，提出 放射卫生防护的建议是否切实、有效。放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告在申请卫生计生行政部门审 核前，承担评价的放射卫生技术服务机构是否组织5名以上专家进行评审，其 中从放射卫生技术评审专家库中抽取的专家是否不少于专家总数的3/50二、职业病危害控制效果评价（二）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验的；3 .未按照规定进行校验的违反：

3、放射诊疗管理规定第十七条 放射诊疗许可证与医疗机构执业许可 证同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作 场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。依据:放射诊疗管理规定第三十八条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上 卫生行政部门给予警告、责令限期改正，并可以根据情节处以3000元以下的 罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。（二）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验的；4 .未经批准擅自变更放射诊疗项目的违反：放射诊疗管理规定第十七条第二款 医疗机构变更放射诊疗项目的，应当 向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称

4、、放射 防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请， 提交变更登记项目及变更理由等资料。注：放射诊疗许可证的许可项目为放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影 像诊断四类放射诊疗工作。因此，医疗机构取得了放射诊疗许可证，但如 其从事的放射诊疗项目（放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断四 类）与许可证正副本所列项目不一致，应认定为“未经批准擅自变更放射诊疗项 目。依据：放射诊疗管理规定第三十八条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上 卫生行政部门给予警告、责令限期改正，并可以根据情节处以3000元以下的 罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。（三）未经批准擅自

5、变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作 的。5 .未经批准增加设备，超出批准范围从事放射诊疗工作的违反：放射诊疗管理规定第三十八条第三项（三）未经批准擅自变更放射诊疗 项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作的。注1 :放射诊疗管理规定第四条规定了医疗机构开展放射诊疗工作，应当 具备与其开展的放射诊疗工作相适应的条件，经所在地县级以上地方卫生计生 行政部门的放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。第 二章执业条件中第六、七、八条，明确规定了许可的基本条件和开展诊疗活动 应具有的人员与设备要求。因此，为保证医疗安全，对医疗机构擅自增加放射 诊疗设备开展放射诊疗工作的，可以认

6、定其超出许可范围从事放射诊疗工作。 即，违反条款和处罚依据均为放射诊疗管理规定第三十八条第三项。根据：放射诊疗许可证发放管理程序第五条 医疗机构开展放射诊疗工作，应当 按照本程序向地方卫生行政部门提出申请，取得放射诊疗许可证并办理相 应诊疗科目登记后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作。放射诊疗许可证发放管理程序第十九条医疗机构变更放射诊疗场所、诊 疗设备或诊疗项目的，应当按照本程序第六条至第八条的要求向有变更项目审 批权的卫生行政部门申请办理变更手续，提交申请材料并在申请材料中注明变 更内容。注2 ：医疗机构变更放射诊疗工作场所、诊疗设备等可等同为变更放射诊疗项 目，如果未经登记变更擅自使用新

7、增加放射诊疗设备，可按擅自变更诊疗项目 进行处罚。依据:放射诊疗管理规定第三十八条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门给予警告、责令限期改正，并可以根据情节处以3000元以下的 罚款；情节严重的,吊销其医疗机构执业许可证。（三）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作 的。增加设备还可以直接使用医疗质量管理办法进行处罚： 违反：医疗质量管理办法第十六条第二款 医疗机构应当按照有关法律法规、规 范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。依据: 医疗质量管理办法第四十四条第六项医疗机构有下列情形之一的，由县级 以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期

8、不改的，给予警告，并处三万元以 下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分。（六）其他违反本办法规定的行为。注3 ：若发现放射诊疗许可证副本中登记的设备与医疗机构实际使用的设 备不符，应采取以下措施：第一，应检查未登记的放射诊疗设备的工作场所是否符合放射诊疗管理规 定第十二条和第十三条的规定：新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，医疗 机构应当在建设项目施工前向相应的卫生计生行政部门提交职业病危害放射防 护预评价报告，申请进行建设项目卫生审查，经审核符合国家相关卫生标准和 要求的，方可施工。医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业 病危害控制效果评价；并向相

9、应的卫生计生行政部门申请卫生验收。如果不符 合，应按照放射诊疗管理规定第四十条：医疗机构违反建设项目卫生审 查、竣工验收有关规定的，按照中华人民共和国职业病防治法的规定迸行 处罚。第二，应核查该设备是否按相关规定进行了检测。放射诊疗管理规定第二 十条规定：医疗机构的放射诊疗设备和检测仪表，应当符合下列要求：（-）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生计生行政 部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用；不合格或国家有关 部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。违反该条款的， 可依据放射诊疗管理规定第四十一条规定予以处罚：医疗机构违反本规 定，有下列行为之一

10、的，由县级以上卫生计生行政部门给予警告，责令限期改 正；并可处一万元以下的罚款：（一）购置、使用不合格或国家有关部门规定 淘汰的放射诊疗设备的；（三）未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护 设施进行检测和检查的；（七）违反本规定的其他情形。7、未按规定对可能产生放射性职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价即开工建设的违反：中华人民共和国职业病防治法第十七条新建、扩建、改建建设项目和技术 改造、技术引进项目(以下统称建设项目)可能产生职业病危害的，建设单位 在可行性论证阶段应当进行职业病危害预评价。依据：中华人民共和国职业病防治法第六十九条 建设单位违反本法规定，有下 列行为之一的，由安全生

11、产监督管理部门和卫生行政部门依据职责分工给予警 告，责令限期改正；逾期不改正的，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节 严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院 规定的权限责令停建、关闭。(-)未按照规定进行职业病危害预评价的。8、未按照规定对放射性职业病防护设施进行职业病危害控制效果评价即擅入使用的违反：中华人民共和国职业病防治法第十八条第三款建设项目在竣工验收前， 建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。依据：中华人民共和国职业病防治法第六十九条建设单位违反本法规定，有下 列行为之一的，由安全生产监督管理部门和卫生行政部门依据职责分工给予警 告，责令限期改正；逾期

12、不改正的，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节 严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院 规定的权限责令停建、关闭。（五）未按照规定对职业病防护设施进行职业病危害控制效果评价的。”9、医疗机构使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作的违反：放射诊疗管理规定第七条 医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分 别具有下列人员：（-）开展放射治疗工作的，应当具有：1 .中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；2 .病理学、医学影像学专业技术人员；3 .大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；4 .放射治疗技师和维修人员。（二）开展核医学工作的，应当

13、具有：1 .中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；2 .病理学、医学影像学专业技术人员；3 .大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技 师。（三）开展介入放射学工作的，应当具有：1 .大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；2 .放射影像技师；3 .相关内、外科的专业技术人员。（四）开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。依据：放射诊疗管理规定第三十九条医疗机构使用不具备相应资质的人员从事 放射诊疗工作的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，并可以处以5000 元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。10、医疗机构未

14、按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的违反：放射诊疗管理规定第九条规定：医疗机构应当按照下列要求配备并使用安 全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品：（-）放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系 统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量 扫描装置和个人剂量报警仪；（二）开展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所， 放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪；（三）介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所应当配备工作人员防护用品 和受检者个人防护用品。依据：放射诊疗管理规定第四十一条 医疗机构违反本规定，有下

15、列行为之一 的,由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；并可处一万元以下的 罚款。（二）未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的。11.医疗机构未按照规定对放射诊疗设备.工作场所及防护设施进行检测和检直的违反:放射诊疗管理规定第二十条 医疗机构的放射诊疗设备和检测仪表，应当 符合下列要求：（-）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生行政部门 资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用；（二）定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行1次状态检测；放射诊疗管理规定第二十一条医疗机构应当定期对放射诊疗工作场所、 放射性同位素

16、储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关 规定或者标准。依据：放射诊疗管理规定第四十一条 医疗机构违反本规定，有下列行为之一 的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；并可处一万元以下的 罚款。（三）未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检 查的。12、医疗机构未按规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康检查、建 立个人剂量和健康档案的违反：职业病防治法第二十五条第二项对放射工作场所和放射性同位素的运输、 贮存，用人单位必须配置防护设备和报警装置，保证接触放射线的工作人员佩 戴个人剂量计。职业病防治法第三十五条对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人

17、单 位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、 在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康 检查费用由用人单位承担。用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作 业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中 发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥 善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的 劳动合同。职业健康检查应当由取得医疗机构执业许可证的医疗卫生机构承担。卫生 行政部门应当加强对职业健康检查工作的规范管理，具体管理办法由国务院卫 生行政

18、部门制定。职业病防治法第三十六条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案， 并按照规定的期限妥善保存。职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检 查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应 当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。放射工作人员职业健康管理办法第十一条放射工作单位应当按照本办法 和国家有关标准、规范的要求，安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监 测，并遵守下列规定:（-）外照射个人剂量监测周期一般为30天，最长不应超过90天；内照射个 人剂量监测周期按照有关标准执行；（二）建立并终生保存

19、个人剂量监测档案；（三）允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。放射工作人员职业健康管理办法第十二条个人剂量监测档案应当包括：（-）常规监测的方法和结果等相关资料；（二）应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。放射工作单位应当将个人剂量监测结果及时记录在放射工作人员证中。放射工作人员职业健康管理办法第十三条放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守下列规定：（）正确佩戴个人剂量计；（二）操作结束离开非密封放射性物质工作场所时，按要求进行个人体表、衣 物及防护用品的放射性表面污染监测，发现污染要及时处理，做好记录并存 档；（三）进入辐照装置、工业探伤、放射治疗等强辐射工作场所时，

20、除佩戴常规 个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。放射诊疗管理规定第二十二条放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴 个人剂量计。放射诊疗管理规定第二十三条 医疗机构应当按照有关规定和标准，对放 射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及 防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。依据：检查要点:1、现场查阅职业病危害放射防护控制效果评价报告，是否按照规定进行职业病 危害放射防护控制效果评价。2、现场查阅职业病放射防护设施验收批复文件，查看职业病放射防护设施是否 经卫生计生行政部门验收，验收是否合格。3、检查放射诊疗建设项目竣工验收分类管理、分级管理、

21、程序规范性等情况， 参照医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价情况监督检查的相 关要求执行。三、放射诊疗场所监督检查检查要点：1、现场查看医疗机构是否定期对放射诊疗工作场所进行放射防护检测。2、现场查看是否有年度放射工作场所检测报告。查看出具报告的机构是否具有 相应的放射卫生技术服务资质，结果是否符合标准要求。四、放射诊疗设备和检测仪表的监督检杳检查要点：1、放射诊疗设备检测情况监督检查查阅放射诊疗设备技术指标、防护性能检测报告，医疗机构自主监测记录、及 检维修记录等资料。检查检测报告是否由具备放射卫生技术服务资质的机构出 具，检测的技术、防护性能指标是否齐全，检测周期是否规范等；医

22、疗机构自 主监测项目和周期是否规范；是否建立检维修记录档案等。1 ）现场查看新安装的放射诊疗设备，是否经有放射卫生技术服务资质的检测机 构对其进行检测的情况。放射诊疗管理规定第四十一条 医疗机构违反本规定，有下列行为之一的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；并可处一万元以下的 罚款。（四）未按规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康检查，建 立个人剂量和健康档案的。13、未按国家有关规定检验或校准用于放射防护和质量控制的检测仪表的 违反：放射诊疗管理规定第二十条 医疗机构的放射诊疗设备和检测仪表，应当 符合下列要求：（三）按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测

23、仪表。” 依据：放射诊疗管理规定第四十一条 医疗机构违反本规定，有下列行为之一 的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；并可处一万元以下的 罚款。（七）违反本规定的其他情形。医疗污水监管要点及方法1 .法规内容对未按照条例的规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物， 进行严格消毒的，或者未达到国家规定的排放标准，排入医疗卫生机构内的污 水处理系统的进行监督检查。2 .监督的关键点（1）是否对污水、排泄物进行消毒;（2）是否对传染病房的污水、粪便单独收集、消毒处理后，再排入医院污水处 理系统；（3）是否排放达标。3 .检查要点（1）需要消毒的污水有哪些：传染病病房（感染性疾病科

24、）等场所含病原体的 医疗污水先消毒。（2）传染病病人的哪些排泄物需要消毒：肠道传染病病人的排泄物需要消毒。（3）医院污水处理系统：医院污水处理主要包括污水的预处理、物化或生化处 理和消毒三部分。污水的预处理根据医院类别不同包括格栅、调节池、消毒 池、化粪池等。4 .污水检查内容传染病防治卫生监督工作规范国卫监督发（2014） 44号规定：第二十三条医疗废物处置情况的卫生监督内容：（五）医疗废物、污水的处置情况；第二十四条监督检查医疗废物处置时，主要采取以下方法：（九）检查对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物实施消毒的设备 设施及其运转维护情况；查阅消毒处理记录和监测记录。5 .具体检查

25、操作方法（1）设备设施及其运转维护情况：设备运转主要是查看运转登记、维修登记情 况。（2）查阅消毒处理记录：查看消毒登记本、化学消毒的药品购买发票、核实污 水产生量、加药量，购买药品是否与消毒用药量一致等，重点掌握需要消毒的 环节。(3)监测记录：查看检测设备、检测药品购买使用情况，自测项目pH、总余 氯测试次数是否每天2次，粪大肠菌群数每月监测不得少于1次；以及委托检 测情况。6 .具体检测要求(1)医疗机构水污染物排放标准规定的污水检测：6.1 污水取样与监测6.1.1 应按规定设置科室处理设施排出口和单位污水外排口，并设置排放口标 志。6.1.2 表1第1622项，表2第1521项在科室

26、处理设施排出口取样，总 a、总B在衰变池出口取样监测。其他污染物的采样点一律设在排污单位的外排口。6.1.3 医疗机构污水外排口处应设污水计量装置，并宜设污水比例采样器和在 线监测设备。6.1.4 .监测频率6.1.4.1 粪大肠菌群数每月监测不得少于1次。采用含氯消毒剂消毒时，接触池出口总余氯每日监测不得少于2次(采用间歇式消毒处理的，每次排放前监 测)。6.1.4.2 肠道致病菌主要监测沙门氏菌、志贺氏菌。沙门氏菌的监测，每季度 不少于1次；志贺氏菌的监测，每年不少于2次。其他致病菌和肠道病毒按 规定进行监测。结核病医疗机构根据需要监测结核杆菌。6.1.4.3 收治了传染病病人的医院应加强

27、对肠道致病菌和肠道病毒的监测。同 时收治的感染上同一种肠道致病菌或肠道病毒的甲类传染病病人数超过5人、 或乙类传染病病人数超过10人、或丙类传染病病人数超过20人时，应及时监 测该种传染病病原体。6.1.4.4 理化指标监测频率：pH每日监测不少于2次，S每周监测 1次，其他污染物每季度监测不少于1次。6.1.4.5 采样频率：每4小时采样1次，一日至少采样3次，测定结果以日均值 计。(2)医院污水处理技术指南规定的污水检测：11.2.1 按规定对水质进行监测、记录、保存和上报。医院污水处理站的主要监测指标有理化指标、生物性污染指标、生物学指标。1、医院污水理化指标的监测是判断医院污水处理系统

28、运行状况和处理效果的重 要手段，对保证污水处理系统的正常运行和出水达标极为重要。医院污水水质 理化监测指标主要有：温度、pH值、悬浮物、氨氮、溶解氧、生化需氧量、化 学需氧量和余氯等。2、医院污水的生物性污染主要包括细菌、病毒和寄生虫污染。常用有代表性的 指示生物作为指标。生物学指标主要指大肠菌群，也有其它生物体的指示生物（如大肠杆菌、粪便链球菌等）。11.2.2 水质取样应在污水处理工艺末端排放口或处理设施排出口取样。11.2.3 监测频率：日常监测频率：生物学指标：总余氯每日至少2次，粪大肠菌每月不得少于1次。理化指标：取样频率为至少每2h一次，取24h混合样，以日均值计，总a、总 b在衰

29、变池排放前取样监测。每月监测不得少于2次。执法监测频率：生物学指标：总余氯和粪大肠菌每年不得少于4次。理化指标：每年监测不得少于2次。取样频率为至少每2h一次，取24h混合 样，以日均值计，总a、总b在衰变池排放前取样监测。11.2.4 各种指标的监测方法参见国家环境保护总局认定的标准方法或等效方 法。2）现场查看维修后的放射诊疗设备，是否经有放射卫生技术服务资质的检测机构对其进行检测的情况。3）现场查看更换重要部件后的放射诊疗设备，是否经有放射卫生技术服务资质 的检测机构对其进行检测的情况。4）现场查看放射诊疗设备是否定期进行稳定性检测、校正和维护保养。5）现场查看放射诊疗设备每年是否由有放

30、射卫生技术服务资质的检测机构进行 状态检测的情况。2、放射诊疗设备性能指标情况监督检查查阅具备放射卫生技术服务资质的机构出具的放射诊疗设备及其相关设备的技术指标、安全性能、防护性能检测报告，放射诊疗设备使用手册及检维修记录，医疗机构自主监测记录等资料。1 ）现场查看放射诊疗设备及其相关设备的技术指标，是否符合有关标准与要 求。2）现场查看放射诊疗设备及其相关设备的安全性能，是否符合有关标准与要 求。3）现场查看放射诊疗设备及其相关设备的防护性能，是否符合有关标准与要求。3、放射防护、质量控制仪器校验情况监督检查1 ）现场查看是否按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护的检测仪表。2）现场查看是

31、否按照国家有关规定检验或者校准用于质量控制的检测仪表。3）查阅人丫射线巡测仪、剂量仪、活度计和表面污染检测仪器等放射防护、 质量控制的检测仪表档案，是否取得计量检定合格证书，是否在有效期内，仪 表表面是否贴有计量检定标志和有效期等。查看仪表历年来校正因子的变化来 判断放疗仪稳定情况。对于校正因子突然变化较大的，表明该仪器可能不稳 定。五、放射防护设备监督检查检杳要点：1、查阅放射防护设备管理档案，是否按照规定进行维护、检修，使其处于正常 运行、使用状态；是否具有年度的放射诊疗设备防护性能检测报告，以及放射 工作场所与防护设施检测报告。2、现场查看开展放射治疗工作是否配备放疗剂量仪和一台用于治疗

32、剂量测量校 准的全散射水箱；有多种或多台放射治疗装置的医疗机构是否配备剂量扫描装 置；对于使用含源放射治疗装置的是否配备个人剂量报警仪和室内剂量监测系 统；开展核素敷贴治疗是否配备放射性表面污染监测仪。3、现场查看开展核医学工作是否应配备活度计、放射性表面污染监测仪；开展 籽粒插植的医疗机构是否配备专门的测量装置。六、放射诊疗设备和工作场所警示标识设置监督检查检查要点：1、现场查看放射诊疗工作场所的入口处，是否设电离辐射警告标志，标志是否 符合国家标准要求。在候诊区适当位置上是否设置关于辐射防护方面的温馨提 示，以告诫人们辐射对人体健康的潜在影响。2、现场查看放射诊疗工作场所是否按照有关标准的

33、要求分为控制区、监督区。3、现场查看放射诊疗工作场所在控制区进出口及其他适当位置，是否设工作指示灯，是否正常显示。4、现场查看装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器,是否设有电离辐射标志。5、现场查看放射性同位素和放射性废物储存场所，是否设有电离辐射警告标志 及必要的文字说明。七、放射工作人员、患者和受检者防护用品情况监督检杳 检查要点：1、现场查看放射工作人员防护用品配备和使用情况。开展介入放射学工作的放射工作人员是否穿戴防护用品（铅眼镜、铅围脖、铅 防护服等）；所有放射工作人员是否佩戴个人剂量计，佩戴个人剂量计位置是 否正确，个人剂量计编号、姓名等信息是否准确等。2、现场查看患者和受检者

34、防护用品配备和使用情况。在放射诊疗机房内是否为每个机房配备相适应的符合防护要求的防护用品。在 X射线影诊断和介入放射学工作场所诊疗过程中，是否给患者和受检者使用个 人防护用品；患者病情需有其他人员陪检时，是否给陪检人员穿戴防护用品； 对邻近照射野的敏感器官和组织是否进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者 辐射对健康的影响。防护用品包括铅眼镜、铅围脖、铅防护服、铅围裙、铅防 护方巾等。八、放射工作人员资质监督检查检查要点：进入医疗卫生机构，通过听取介绍、询问相关人员、现场查看放射 诊疗工作人员、资料核查等方法检查放射工作人员资质情况。1、现场检查开展放射治疗工作的医疗机构，是否具有中级以上专业技术

35、职务任 职资格的放射肿瘤医师，病理学、医学影像学专业技术人员，大学本科以上学 历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员，放射治疗技师和维修人 员。2、现场检查开展核医学工作的医疗机构，是否具有中级以上专业技术职务任职 资格的核医学医师，病理学、医学影像学专业技术人员，大学本科以上学历或 中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。3、现场检查开展介入放射学工作的医疗机构，是否具有大学本科以上学历或中 级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师，放射影像技师，相关内、外科 的专业技术人员。4、现场检查开展X射线影像诊断工作的医疗机构，是否具有专业的放射影像 医师。九、放射工作人员个人

36、剂量监测监督检查检查要点：1、现场检查放射诊疗工作人员是否按照有关规定佩戴个人剂量计；佩戴方法是 否正确；进入放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，是否 携带报警式剂量计。2、现场查阅放射诊疗工作人员个人剂量监测报告，出具监测报告的机构是否取 得放射卫生技术服务机构资质，监测周期是否正确，监测人数有无遗漏，监测 报告是否规范，发现监测数据异常是否按规定处理。3、现场查看医疗机构是否按照有关规定和标准，建立个人剂量档案的情况。个 人剂量档案内容是否完整、监测周期是否规范、个人剂量异常结果处理有无书 面记录等。十、放射工作人员职业健康监督检查检查要点:1、现场查阅职业健康检查档案，医

37、疗机构是否按照有关规定和标准，对放射诊 疗工作人员进行上岗前的职业健康检查。职业健康检查机构是否取得省级卫生 行政部门批准的资质，资质是否在有限期内，检查项目有无超范围，检查人数 和检查指标有无遗漏，体检表填写是否规范、主检医师是否签名、体检结论是 否规范及体检结果告知记录等。2、现场查阅职业健康检查档案，医疗机构是否按照有关规定和标准，对放射诊 疗工作人员进行在岗期间的职业健康检查。职业健康检查机构是否取得省级卫 生行政部门批准的资质，资质是否在有限期内，检查项目有无超范围，检查人 数和检查指标有无遗漏，体检表填写是否规范、主检医师是否签名、体检结论 是否规范、体检结果告知记录、疑似职业病报

38、告记录等。3、现场查阅职业健康检查档案，医疗机构是否按照有关规定和标准，对放射诊 疗工作人员进行离岗时的职业健康检查。职业健康检查机构是否取得省级卫生 行政部门批准的资质，资质是否在有限期内，检查项目有无超范围，检查人数 和检查指标有无遗漏，体检表填写是否规范、主检医师是否签名、体检结论是 否规范、体检结果告知记录、疑似职业病报告记录等。4、现场查看医疗机构是否按照有关规定和标准，建立职业健康管理档案的情 况。医疗机构是否为本单位放射诊疗工作人员建立、健全并终生保存职业健康 监护档案。职业健康监护档案是否包括以下内容：职业史、既往病史和职业照 射接触史；历次职业健康检查结果及评价处理意见；职业

39、性放射性疾病诊疗、 医学随访观察等健康资料。六、放射工作人员培训监督检查检查要点：1、现场查看医疗机构是否按照有关规定和标准，建立教育培训档案。现场查阅 放射工作人员培训档案和记录。医疗机构是否按照有关规定和标准，对放射诊 疗工作人员定期进行在岗期间专业及防护知识培训I。是否有培训计划、教材， 培训时间、考试成绩记录等。2、现场查阅放射工作人员培训情况规范性。上岗前是否培训，工作期间培训周 期是否不低于两年一次；培训内容是否包括放射防护相关法律、法规、规章、 标准、规范和操作规程，正确使用放射防护设备和个人防护用品知识等。七、放射工作人员证发放情况监督检杳检查要点：1、现场查阅放射工作人员证情

40、况。核查所有放射工作人员是否持有放射工作人员证。放射工作人员上岗前， 开展放射诊疗工作的医疗机构，应当向为本单位发放放射诊疗许可证的卫 生行政部门申请办理放射工作人员证。2、现场查阅放射工作人员证记录情况。医疗机构必须按照规定及时将放射诊疗工作人员的个人剂量监测、职业健康检 查结果和教育培训情况等资料记录在放射工作人员证中。记录有无遗漏、 缺项等。十八、常见违法行为处理1 .未取得放射诊疗许可证从事放射诊所工作的违反：放射诊疗管理规定第十六条第二款 未取得放射诊疗许可证或未进行 诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工作。依据:放射诊疗管理规定第三十八条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫 生行政

41、部门给予警告、责令限期改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚 款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。(-)未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作的；2 .取得放射诊疗许可证未办理诊疗科目登记的违反：放射诊疗管理规定第十六条第一款 医疗机构取得放射诊疗许可证 后，到核发医疗机构执业许可证的卫生行政执业登记部门办理相应诊疗科目 登记手续。执业登记部门应根据许可情况，将医学影像科核准到二级诊疗科目。 未取得放射诊疗许可证或未进行诊疗科目登记的，不得开展放射诊疗工 作。”注：卫生计生行政部门在设置医疗机构或在发放医疗机构执业许可证时， 登记到一级影像诊疗科目，医疗机构方可办理放射诊疗许可，取得许可后，持放射诊疗许可证到登记部门申请办理二级科目登记手续，登记部门根据许 可的放射诊疗项目，核准到二级科目。依据：放射诊疗管理规定第三十八条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上 卫生行政部门给予警告、责令限期改正，并可以根据情节处以3000元以下的 罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。