2023年关于工伤申请书合集8篇.docx

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1、2023年关于工伤申请书合集8篇工伤申请书 篇1申请人：姓名、民族、诞生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。恳求事项：恳求人民法院托付鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭遇严峻损害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不敏捷，无法复原正常功能。为了索赔的须要，申请人现须要对伤残等级、护理人数刚好间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，

2、请贵院支配鉴定事宜。申请人：XXX20xx年*月*日工伤申请书 篇2申请人：张XX，系陕西省宁强县人。20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。依据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大苦痛，

3、现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。根据劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行），“器官部分缺损，形态异样，轻度功能障碍，无医疗依靠，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大损害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我刚好解决问题为盼！申请人：张XX20xx年XX月XX日工伤申请书 篇3申请人：严某，性别男，1969年5月29日诞生，汉族，现

4、住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日诞生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx恳求事项：xxx申请人：XXX20xx年*月*日工伤申请书 篇4申请人：*，男，*年*月*日诞生，汉族，籍贯，住*市*街，是*公司职工。被告：*公司，地址：*法定代表人：*任*职务联系电话：*恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在*时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是*公司职工，*年*月被招入公司，担当*工作，在*年月日上班时间，因为公司发生*工作事故，致使申请人受

5、到严峻损害。申请人受伤后，在*市*医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费*元。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致*县（市）劳动保险部门申请人（签字）：*工伤申请书 篇5申请人：刘志兵， 性别，男， 诞生年月：， 民族汉， 住址： 身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。 法定代表人：胡玉兵， 任党总支书记、所长职务联系电话： 恳求事项：恳求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。事实与理由：申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx

6、年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应剧烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。依据工伤保险条例第十四条第

7、三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条其次款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致申请人：刘志兵XXXX年XX月XX日工伤申请书 篇6申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日诞生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：421XXXXXXXX。严某，男， 1972 年 10 月 17 日诞生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：42108119XXXXXXX4。被申请人： 被申请人 法定代表人：法定代表人

8、职务： ， 地址： 电话：恳求事项： 恳求事项 恳求依法认定申请人哥哥严某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。事实与理由： 事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 G56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去限制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人

9、(签字)： 年 月工伤申请书 篇7申请人： ，男，生于 年 月 日，汉族，初中文化， 县 镇 村 组人，居民身份证号 ，现长期居住在 楼西单元 室，电话务工单位： 有限公司。法定代表人： ，电话组织机构代码证：工地居处地：申请恳求：请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的恳求，依法对申请人受伤认定为工伤。申请的事实和理由：申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的 全部的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶

10、的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。2、右侧肩胛骨骨折。3、右侧锁骨骨折。4、闭合性胸部损伤。5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾驶员 送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向 送达了书面复核结论为维护原办案单位作出的责任认定126

11、号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定看法书显示被鉴定人 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丢失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx)判决书，确定了 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司， 各自应担当的理赔责任，现已兑现结案

12、。申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20xx年4月27日国务院令第375号分布的依据20xx年12月20日国务院关于修改(工伤保险条例)的确定修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作缘由受到的损害后果，应认定为是工伤性质。在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，恳求对申请人受伤致残的状况给以工伤认定，爱护务工者，劳动者的合法权益为盼。此致敬礼!XXX20xx年x月x日工伤申请书 篇8被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946,唐向忠掘进一区队长电话5946,.恳求：受伤治疗期间应当按工伤支付工资，不应当按病假支付工资。我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一样没有方法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照看了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？无奈我只好求助于您，恳求矿领导按工伤保险条例执行为盼。此致敬礼申请人：北宿煤矿掘进一区乔