营养病历模版_医学心理学-烧伤科.pdf

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1、.-.word.zl-附件 1：标准营养病历第一页 病区：床号：性别：住院号：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：入院日期：营养治疗日期：根底病情摘要 主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：NRS2002评分：分，无/有 营养风险 SGA 评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良.-.word.zl-MNA-SF评定：分，正常营养状况1214分；有营养不良风险811分；营养不良7 分 营养诊疗满意度评价：满 意、一 般、不满意。患者签名：标准营养病历第二页 病区：床号：性别：住院号：营养体格检查 一般状况 身高:cm 实际体重:kg 标准体重:kg 体质

2、指数BMI:意识：清不清发育：良 中 差体重：胖 一般 差 食欲：佳 中 差精神：愉快一般忧郁 营养状况 皮肤弹性：正常差出血点：无 少 多 黄疸：有 无 枯燥：有 无 毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮脂溢性皮炎 头部毛发：正常 疏 密有无秃发有无光泽 鼻腔鼻衄：有 无 眼：结膜：正常 苍白 充血 枯燥 角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎 唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡 舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大 口角：正常 裂隙 溃疡 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗

3、满意度评价满意一般不满意患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-齿龈：正常 出血 苍白 溃疡 颈部：甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软 胸部：正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟 腹部：平坦 膨隆凹陷

4、肝脏：不大增大脾脏：不大增大 四肢：正常粗大 细小 水肿 手镯 下肢“O型腿“X型腿 反射 指甲、趾甲：正常有 无光泽 匙甲 脊状甲 其它：营养评价：缺乏 过剩 一般 良好 标准营养病历第三页 病区：床号：性别：住院号：营养治疗方案 1.营养途径 治疗膳食 肠营养鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ 肠外营养PICC、锁骨下静脉、颈静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉 2.诊疗方案 3.治疗原那么 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意患者签名标

5、准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-4.供能营养素每日标准需要量 能量：kcal 蛋白质：g 脂肪：g 碳水化合物：g 5.营养治疗方案：膳食：粮谷类：g 肉类：g 蛋类：g 豆制品类：g 奶类：g

6、油脂类：g 蔬菜类：g 水果类：g 其它：g 肠营养产品：肠外营养产品：营养医师签字：附表 2 标准营养医嘱单 病区：科室：床号：住院号：医嘱日期 医嘱容 营养医师签字 停用日期 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软

7、胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-附表 3 标准肠营养(EN)医嘱单首页 病区：科室：床号：住院号：食物 剂 量 肠营养预包装产品 剂 量 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛

8、囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-粮食 克 10%氯化钾 鸡蛋 克 水溶性维生素 肉类 克 脂溶性维生素 蔬菜 克 谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 水果 克 整蛋白型 豆制品 克 短肽型 植物油 克 氨基酸型 食盐 克 中链脂肪酸 蛋白质热比 克%碳水化合物热比 克%脂肪比 克%总能量 kcal/

9、day 总氮量 g/day 氮/能量 1:总液量 ml/day 输注次数 次/日 输注温度 钠 克 钾 克 钙 克 维生素C 克 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不

10、大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-性别 年龄 岁 职业 输注途径 身高 cm 标准体重 kg 实体重 kg 体温 临床诊断 营养医师签字：日期：年 月 日 标准肠营养(EN)医嘱单后续页 病区：科室：床号：住院号：日期 食物 粮食克 鸡蛋克 肉类克 蔬菜克 水果克 豆制品克 植物油克 食盐克 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意

11、患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-肠营养预包装产品 10%氯化钾 水溶性维生素 脂溶性维生素 谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 整蛋白型 短肽型 氨基酸型 中链脂肪酸 总液体量 ml 蛋白质 克/

12、%脂肪 克/%碳水化合物 克/%主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评

13、价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-总热量kcal/总氮量g 钾 克 钠 克 钙 克 24小时尿氮排出量 g 营养医师签字 附表 4 标准肠外营养(TNA)医嘱单首页 病区：科室：床号：住院号：肠外营养预包装产品 剂 量 肠外营养预包装产品 剂 量 氨基酸 ml 10%氯化钾 ml 氨基酸 ml 10%葡萄糖酸钙 ml 精氨酸 g 25%硫酸镁 ml 20%谷氨酰胺双肽 ml 甘油磷酸钠 ml%脂肪乳剂 ml 微量元素 ml 50%葡萄糖 ml 水溶性维生素支 10%葡萄糖 ml 脂溶性维生素 ml 5%葡萄糖 ml 胰岛素单位 0.9%生理盐水 ml 维生素 C mg

14、 10%氯化钠 ml 门冬氨酸钾镁 ml 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲

15、其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-蛋白质热比 克%碳水化合物热比克%脂肪热比 克%总热量 kcal/day 总氮量 g/day 氮/热 1:总液量 ml/day 滴速 ml/min BEE kcal/day 系数 性别 年龄岁 职业 输入途径 身高 cm 标准体重 kg 实体重 kg 体温 临床诊断 营养医师签字：日期：年 月 日 标准肠外营养(TNA)医嘱单后续页 病区：科室：床号：住院号：日期 氨基酸 ml 氨基酸 ml 精氨酸 g 20%谷氨酰胺双肽 ml%脂肪乳剂 ml 50%葡萄糖 ml 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分

16、分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-10%葡萄糖 ml 5%葡萄糖

17、ml 0.9%生理盐水 ml 10%氯化钠 ml 10%氯化钾 ml 10%葡萄糖酸钙 ml 25%硫酸镁 ml 甘油磷酸钠 ml 微量元素 ml 水溶性维生素支 脂溶性维生素 ml 胰岛素单位 维生素 C mg 门冬氨酸钾镁 ml 总液量/滴速 ml/min 总热量/总氮量 24小时尿氮排出量 g 营养医师签字 标准营养治疗评价单 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无

18、少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-病区：科室：床号：住院号：工程 参考值 治疗前 治疗后 体重kg 体质指数 18.5-23.9 皮褶厚度 男：12.5 女：16.5 上臂围 男：27.4 女：25.8 臂肌围 男：24.8 女：21.0 肌酐/身高指数%90-110

19、血清前白蛋白 mg/dl 25.0-40.0 血清运铁蛋白 mg/dl 220-400 纤维连接蛋白 mg/L 200-280 视黄醇结合蛋白mg/L 25-69 维生素 Cmg/dl 0.2-0.4 淋巴细胞总数109/L 2.5-3.0 皮肤超敏反响 mm 5 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密

20、有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病.-.word.zl-预后营养指数%60%氮平衡g/d 血清铁 mol/L 7-29 血清锌 mol/L 11.6-23.0 血清铜 mol/L 10.9-24.3 血清硒 mol/L 0.82-4.20 其他：营养状态：蛋白质营养不良 蛋白质热能营养不良 混合型营养不良 主诉现病史临床诊断临床诊治过程概要营养筛查结果及营养诊断评分分无有营养风险评估营养良好轻中度重度营养不良评定分正常营养状况分有营养不良风险分营养不良分营养诊疗满意度评价满意一般不满意患者签名标准营养病历一般差食欲佳中差精神愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性正常差出血点无少多黄疸有无枯燥有无毛囊角化有无光泽有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄有无眼结膜正常苍白充血枯燥角膜正常软化溃疡眼睑正常肿大结节硬软胸部正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部平坦膨隆凹陷肝脏不大增大脾脏不大增大四肢正常粗大细小水肿手镯下肢型腿型腿反射指甲趾甲正常有无光泽匙甲脊状甲其它营养评价缺乏过剩一般良好标准营养病历第三页病