2023年版：中国急性胰腺炎诊治指南.docx

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1、2023 版：中国急性胰腺炎诊治指南(全文)急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年上升。AP 的总体病死率约为 5%，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者病死率仍较高，已成为严峻危及我国人民安康和生命的重大疾病之一。为标准 AP 的临床诊治，中华医学会消化病学分会于2023 年公布了中国急性胰腺炎诊治指南(2023 年，上海)1，经过 6 年的推广应用，对提高我国 AP 的诊治水平发挥了重要作用。近年来，国内外对 AP 的争论取得较大进展，尤其是 SAP 的救治阅历不断积存，以内科治疗为主的多

2、学科救治模式逐步得到认可。因此，有必要在原指南的根底上加以修订，从而指导我国 AP 的临床诊治，进一步提高救治成功率。本指南承受建议评估、 进展和评价的分级系统 (gradingof recommendationassessment,developmentandevaluation, GRADE)评估临床证据的质量(高、中、低)，同时承受推举等级(强、中、弱)表示指南制定专家的建议。指南框架承受标准的疾病阐述流程 (分类、病因、诊断、治疗)，指南的推举意见承受陈述条目方式表达，并由消化内 科、胰腺外科、重症医学科、急诊科、放射诊断科和中医科等领域专家投票达成共识，共包含 30 条陈述。一、AP

3、 的分类推举意见1 ： AP 临床上分为3 类：轻症急性胰腺炎(mild acutepancreatitis, MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acutepancreatitis, MSAP)、SAP。证据质量：高推举等级：强1MAP：依据国际AP 专题研讨会 2023 年修订的 AP 分级和分类系统(美国亚特兰大)2，结合我国具体状况，标准 AP 的分类。AP 依据临床表现和预后的不同，可分为 3 类。2MSAP：具备 AP 的临床表现和生物化学转变，不伴有器官功能衰竭，以及局部或全身并发症，通常在 12 周内恢复，无需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。3S

4、AP：具备 AP 的临床表现和生物化学转变，伴有一过性(48 h 内可以恢复) 器官功能衰竭，或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的 AP 患者， 要定期监测各项生命体征并持续评估。推举意见 2：伴有感染的危重急性胰腺炎(critical acute pancreatitis ，CAP)是一种分类，值得临床关注。证据质量：中推举等级：中具备 AP 的临床表现和生物化学转变，必需伴有持续性(48 h)器官功能衰竭(persistent organ failure, POF) ，如后期合并感染则病死率极高。CAP 是由 SAP 的定义衍生而来，伴有 POF 和胰腺或全身感染，病死率极高 ，值得临

5、床关注。 基于打算因素的分 类(determinant-basedclassification, DBC) 方法与修订的亚特兰大分类 (revision of Atlantaclassification, RAC)标准同年提出3，后续相关争论也提示器官功能衰竭和感染可能是打算 AP 预后的两个独立危急因素4,5。但是关于 AP 应承受三分类还是四分类标准目前国内外尚未统一，最的证据说明仅多器官 功能衰竭是病死率直接相关的危急因素，但该争论的 CAP 例数过少，因此四分类原则在 AP 严峻程度推断上尚未显现出显著优势6。国内相关争论指出 RAC 和 DBC 对 AP 的分类效力总体相仿，在推断住

6、院时间延长方面 DBC 略优7,8,9。二、AP 的病因(一)常见病因推举意见 3：胆源性 AP 是我国 AP 的主要病因，高三酰甘油血症引起的AP 增多明显，需引起重视。证据质量：中推举等级：强AP 可能存在多种病因，且存在地区差异。在确诊 AP 根底上应尽可能通过具体询问病史和全面的关心检查明确其病因，以利于对因治疗，防止 复发。胆石症仍是我国 AP 的主要病因，其次是酒精性 AP。急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP) 诊断和处理时机至关重要，尤其应留意胆道微结石。随着我国人民生活水平的提高和饮食构造的转变，高三酰甘油血症性胰腺炎 (hyper

7、triglyceridemic pancreatitis, HTGP) 日渐增多，且呈年轻化、重症化态势，有超越酒精性AP 成为其次大病因的趋势，需引起重视10。其机制可能与三酰甘油分解的游离脂肪酸对胰腺的直接(二)其他病因推 荐 意 见4: 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 (endoscopicretrogradecholangiopancreatography, ERCP)是 AP 最常见的医源性病因。对高危人群需实行乐观措施预防。证据质量：高推举等级：强毒性作用及其引 起的胰腺微循环障 碍有关。 当血清三 酰甘油 11.3 mmol/L 时，极易发生 AP；当三酰甘油90 次/m

8、in；体温38 ；白细胞计数 12 109/L；呼吸频率20 次/min 或二氧化碳分压12 mmHg 或 16 cmH2O(1 cmH2O0.098 kPa)定义为 IAH。IAH 分为 4 级：级，腹腔内压力为 1215mmHg; 级，腹腔内压力为 1620 mmHg; 级，腹腔内压力为 21 25 mmHg；级，腹腔内压力为25 mmHg。当消灭持续性膀胱压20 mmHg(27 cmH2O)，并伴有发的器官功能不全或衰竭时，就可以诊断ACS。(三)AP 的关心检查1血清酶学推举意见 8：血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性上升 3 倍以上时要考虑 AP，二者的活性凹凸与病情严峻程度不呈相关性。证

9、据质量：高推举等级：强(5) 胰性脑病：胰性脑病是 AP 的严峻全身并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬和昏迷等，多发生于 AP 早期，但具体机制不明。2血清标志物血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性上升 3 倍以上时应考虑 AP。与淀粉酶相比，脂肪酶活性上升消灭更早且持续更久15。血清淀粉酶活性一般在 AP 发作后 612 h 内上升，35 d 恢复正常；血清脂肪酶活性一般在 AP 发作后 48 h 内上升，24 h 达峰值，814 d 恢复正常。因此，对于发病12 h 后至 3 d 内就诊的患者，淀粉酶的灵敏度更高；而对于早期或者后期就诊的患者，脂肪酶的灵敏度可能更高。血清淀粉

10、酶和脂肪酶的活性凹凸 与病情严峻程度不相关。推举意见 9：能反映 AP 严峻程度的血清标志物包括 CRP、尿素氮、血肌酐、血钙和降钙素原等，对 MSAP 和 SAP 需加以监测。证据质量：中推举等级：强血清 CRP 是反映 SIRS 或感染的重要指标，发病 72 h 后的血清 CRP3影像学诊断推举意见 10：胰腺 CT 检查有助于明确 AP 诊断并推断胰腺坏死和渗出的范围，磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography, MRCP)有助于推断胆源性 AP 病因，内镜超声有助于胆道微结石诊断。证据质量：中推举等级：强150 mg/L 提示

11、AP 病情较重。尿素氮持续上升(7.5 mmol/L)、血细胞比容上升(44%)、血肌酐进展性上升都是病情重症化的指标。血钙水平降低通常提示胰腺坏死严峻。降钙素原水平的上升也可作为有无继发局部 或全身感染的参考指标。胰腺 CT 平扫有助于 AP 起病初期明确诊断，胰腺增加 CT 可准确推断胰腺坏死和渗出的范围，并推断是否存在胰腺外并发症，通常建议起病 57 d 后进展。改进的计算机断层扫描严峻指数 (modified computed tomography severity index ，MCTSI)评分16有助于评估 AP 的严峻程度(表 3)。在 MSAP 或 SAP 的病程中，建议每 1

12、2 周随访 CT 检查。MRI 检测胰腺水肿比增加 CT 灵敏，也能推断局部并发症，MRCP 检查有助于推断胆总管有无结石存在。对于局部特发性胰腺炎患者，内镜超声有助于明确有无胰腺微小肿瘤、胆道微结石和慢性胰腺炎。表 3改进的计算机断层扫描严峻指数评分(四)AP 的完整诊断推举意见 11：AP 的完整诊断应包括 AP 分类、病因，以及全身或局部并发症。证据质量：中推举等级：强1诊断标准：急性、突发持续猛烈的上腹部苦痛，可向背部放射；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性正常参考值上限 3 倍；增加 CT 或 MRI 呈 AP 典型影像学转变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。临床上符合上述 3 项标准中的 2

13、项，即可诊断为 AP。2. 分类诊断：MAP：符合 AP 诊断标准，不伴有器官功能衰竭，以及局部或全身并发症；MSAP：伴有一过性(48 h 内可以恢复)器官功能衰竭，或伴有局部或全身并发症；SAP：伴有 POF(48 h)，改进 Marshall 评分2分。急性生理学和慢性安康状况评价(APACHE )、床旁急性胰腺炎严峻度评分、日本急性胰腺炎严峻度评分(BISAPJSS)和 MCTSI 评分等评分系统也有助于推断 AP 的病情严峻程度17,18。3. 病因诊断：包括胆源性 AP、酒精性 AP、HTGP、PEP 等(详见病因局部)。4. 完整诊断：应包括 AP 诊断、分类诊断、病因诊断和并发

14、症诊断(表 4)。表 4急性胰腺炎的完整诊断举例四、AP 的治疗MAP 的治疗以禁食、抑酸、抑酶和补液治疗为主，补液只要补充每天的生理需要量即可，一般无需进展肠内养分。对于 MSAP 和 SAP 需进展器官功能维护，应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂，早期肠内养分，合理使用抗菌药物，处理局部和全身并发症，以及镇痛等。(一)器官功能的维护主要针对伴有器官功能衰竭的 SAP，要实行乐观的救治措施，包括针1早期液体复苏推举意见 12：早期液体复苏时推举承受“目标导向治疗“策略，留意输注液体的晶体与胶体比例，并掌握输液速度。证据质量：中推举等级：中对循环衰竭的早期液体复苏、针对呼吸或肾衰竭的支持，以及针

15、对 IAH 的处理19,20。推举意见 13：早期液体复苏时需设立复苏终点，每隔46 h 评估液体需求，避开补液过度。证据质量：中推举等级：强早期液体复苏目的是改善有效循环血容量和器官灌注缺乏，建议承受“ 目标导向治疗“策略。具体补液措施可分为快速扩容和调整体内液体分布 2 个阶段，必要时使用血管活性药物(如去甲肾上腺素或多巴胺)维持血压。 补液量包括根底需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质 (自然胶体如颖血浆、人血白蛋白)、0.9%氯化钠溶液和平衡液(乳酸林格 液)。扩容时应留意晶体与胶体的比例(推举初始比例为 21)，并掌握输液速度(在快速扩容阶段可达 510 mLkg1h1

16、)。液体复苏在保障初期快速扩容的同时也应避开过度的液体复苏，否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。复苏成功的指标包括：尿量 0.51 mLkg1h1 、平均动脉压65 mmHg、心率120 次/min、尿素氮7.14 mmol/L，在 24 h 内下降至少 1.79推举意见 14：乳酸林格液、0.9%氯化钠溶液作为晶体液均可用于液体复苏，不推举应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏。证据质量：弱推举等级：强mmol/L)、血细胞比容 35%44%。入院后的 2448 h，应每隔 46 h 评估液体需求21,22。在到达复苏指标后，应掌握液体输注速度和输液量， 并可通过小剂量应用利尿剂避开组织水肿

17、。2呼吸机关心通气液体复苏晶体液的选择中，对使用乳酸林格液或 0.9%氯化钠溶液不作倾向性推举，但亦有争论说明乳酸林格液更有优势。胶体液的选择中，应 用羟乙基淀粉可能增加多器官功能障碍与持续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的比例，且对生存率无明显改善，故不推举应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏23,24,25。3CRRT推举意见 15：CRRT 可用于伴有肾衰竭的 SAP 治疗，需严格掌握其用于SIRS 的适应证，同时需留意血源性感染的风险。证据质量：弱SAP 发生急性肺损伤时应赐予鼻导管或面罩吸氧，将氧饱和度维持在95%

18、以上，并动态监测患者血气分析结果。当进展至急性呼吸窘迫综合征 时，应加强监护，准时承受机械通气呼吸机支持治疗。推举等级：弱4ACS 的处理推举意见 16：合并 IAH 或 ACS 的 SAP 患者需亲热监测腹腔内压力，同时实行乐观的非手术干预措施，必要时外科干预。证据质量：高推举等级：强治疗急性肾衰竭的重点是支持治疗、稳定血流淌力学参数，必要时行血液净化治疗。CRRT 的指征：伴急性肾衰竭或尿量0.5 mLkg1h1； 早期伴 2 个或 2 个以上的器官发生功能障碍；SIRS 伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严峻水电解质紊乱；伴胰性脑病等。可联合 持 续 性 静 脉 - 静 脉

19、血 液 滤 过 (continuousvenous-venous hemofiltation, CVVH) 和持续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration absorption, CPFA)两种模式。CRRT 掌握 SIRS 的效果目前无强有力的临床证据支持，因此需慎重承受，应用时需掌握 CRRT 的次数和持续时间。CRRT 需要留置大静脉置管，因此也有增加血源性感染的风险。ACS 的病死率极高。对于存在过度补液状况、合并肾衰竭，以及 CT 可见腹腔大量渗出积液的 AP 患者，建议持续监测腹腔内压力。当腹腔内压力持续或反复12 mmHg 时，推举承受非手术治疗，

20、包括胃肠减压、腹内减压(引流腹腔积液)、改善腹壁的顺应性、适量补液、掌握循环容量和改善肠道功能，目标是将腹腔内压力维持在20 mmHg 的患者，如同时存在其他器官功能障碍和衰竭风险，应实行更乐观的外科干预治疗，直至剖腹手术减压29,30。5其他器官功能的支持(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用消灭肝功能特别时可予以保肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素， 上消化道出血可应用 PPI。对于SAP 患者还应特别留意维护肠道功能，因肠黏膜屏障的稳定对于削减全身并发症有重要作用，需要亲热观看腹部体征和排便状况，监测肠鸣音的变化，及早赐予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，可应用谷氨酰

21、胺制剂保护肠道黏膜屏障。还可应用中药，如芒硝等外敷以利于肠道功能的改善。(三)养分支持推举意见 17：MAP 患者在可耐受的状况下可尽早开放饮食。证据质量：中推举等级：强生长抑素及其类似物(奧曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，也可对抗 SIRS，对于预防 PEP 也有乐观作用。PPI 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂(乌 司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与 AP 进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，削减 AP 并发症，主见早期足量应用。既往认为 AP 需要禁食，避开刺激胰液分泌

22、，让胰腺休息。MAP 患者在可耐受的状况下可尽早开放饮食。饮食类型承受流质、低脂或正常脂含量，软食或普食，但要依病情确定。由于苦痛、呕吐、肠梗阻等缘由，限制了局部 AP 患者早期进食。推举意见 18：对于 MSAP 和 SAP 患者，推举尽早实施肠内养分。证据质量：中推举等级：强推举意见 19：肠内养分的途径以鼻空肠管为主，在可以耐受、无胃流出道梗阻的状况下可承受鼻胃管养分或经口进食。证据质量：中推举等级：中MSAP 和 SAP 患者通常无法耐受经口饮食，需放置胃肠道养分管输注要素养分物质，如能量缺乏，可辅以肠外养分。肠内养分的时机视病情的 严峻程度和胃肠道功能的恢复状况而定，只要患者胃肠动力

23、能够耐受，建 议尽早(入院后 2472 h)实行肠内养分31,32,33,34。对于高脂血症患者，应削减脂肪类物质的补充。进展肠内养分时，应留意患者的腹痛、肠 麻痹、腹部压痛等病症和体征是否加重，并定期复查血常规、肝肾功能、 电解质指标，以及血脂、血糖等水平，以评价机体代谢状况，调整肠内营 养的剂量与剂型，可先承受短肽类制剂，再渐渐过渡为整蛋白质类制剂。 早期承受肠内养分有助于保护肠黏膜屏障，削减菌群易位，从而降低发生 感染性胰周坏死和其他严峻并发症的风险35,36。肠内养分的途径以鼻空肠管为主，在可以耐受、无胃流出道梗阻的状况下可承受鼻胃管养分或经口进食。此外，经鼻胃管养分有误吸的风险， 需

24、留意监测有无胃潴留，因此目前对于鼻胃管的使用尚需慎重37。(四)抗菌药物应用推举意见 20：在评估胰腺坏死范围的根底上，对于 MSAP 和 SAP 患者可酌情使用抗菌药物。证据质量：高推举等级：强推举意见 21：胰腺坏死感染可先阅历性使用抗菌药物，再依据细针穿刺物、引流液或血液细菌培育结果选择针对性抗菌药物。证据质量：弱推举等级：强预防性抗菌药物应用始终存在争议38，假设有胰腺外感染，如胆管炎、 肺炎、尿路感染、菌血症、导管相关性感染，应依据血培育或其他病原学证据选择抗菌药物。近年来争论仍说明，预防性抗菌药物的应用非但不能降低胰腺坏死感染风险，反而会增加多重耐药菌和真菌感染的风险，故对于 MS

25、AP 和 SAP 患者，不建议常规使用预防性抗菌药物，但对于特定 SAP 亚群如伴有广泛胰腺坏死(坏死面积30%50%)和 POF 的患者，预防性抗菌药物的应用可能有益，但仍需进一步争论来验证。对于胰腺坏死感染的患者，可先阅历性使用抗菌药物，再依据细针穿刺结果选择针对性的抗菌药物19，但细针穿刺阳性率较低，也可参考引 流液或血液培育结果。对于 ABP 或伴有感染的 MSAP 和 SAP 应常规使用抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗菌药物的应用应遵循“降阶梯“策略，选择抗菌谱针对革兰阴性菌和厌氧 菌为主的脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物。如碳青霉烯类、喹诺酮类

26、、第 3 代头孢菌素、甲硝唑等，疗程为 714 d，特别状况下可延长应(五)益生菌应用用。不推举常规抗真菌治疗，临床上无法用细菌感染解释发热等表现时， 应考虑真菌感染的可能，可阅历性应用抗真菌药，同时进展血液或体液真 菌培育。(六)急性胆源性胰腺炎的内镜治疗推举意见 22：不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的 ABP，不建议急诊行ERCP。证据质量：中推举等级：强益生菌可调整肠道免疫和订正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对 SAP 患者是否应当使用益生菌治疗尚未达成共识。益生菌可能对于改善 SAP 的肠黏膜屏障有肯定作用，但尚需进一步临床评价。推举意见 23：伴发胆总管结石嵌顿且有急

27、性胆管炎的 ABP，推举入院 24h 内行 ERCP；伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推举在入院72 h 内行 ERCP。证据质量：中推举等级：强不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的 ABP 不建议急诊行 ERCP。内镜超声可在 ERCP 术前早期识别胆总管结石并避开不必要的介入操作39； 导管内超声(intraductal ultrasonography, IDUS) 检查可觉察胆道造影和MRCP 遗漏的胆管小结石或泥沙样结石40。伴有胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的 ABP，推举在入院 24 h 内施行推举意见 24：轻症 ABP 伴胆囊结石的患者，建议尽早行胆囊切除术。证据质量：中推举

28、等级：强ERCP；有胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推举在入院 72 h 内施行 ERCP41。推举在有条件的单位，对于疑心或确诊 ABP，如有：临床表现为腹痛、发热、黄疸、感染等胆管炎病症；持续性胆道梗阻结合 胆红素5 mg/dL(86 mol/L) ；病情进展表现，如苦痛加剧，白细胞计数上升，生命体征恶化；腹部超声和 CT 检查显示胆总管或胰管有结石嵌顿。满足以上任意 1 项即符合 ERCP 指征，可行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术42。ERCP 术前需禁食 68 h，复查凝血功能应满足INR75109/L，可预防性使用喹诺酮类或头孢菌素类抗菌药物预防革兰阴性菌感染。识别并处理潜在病因

29、是预防 AP 复发最有效的手段，因此对全部 AP 患者建议常规行腹部超声检查胆囊结石，必要时行 MRCP 或内镜超声排查胆总管结石。为削减胰腺炎复发，ABP 伴胆囊结石的患者应尽早行胆囊切除术。MAP 伴胆囊结石的患者，在排解胆总管结石的状况下，建议在当次发病出院前完成胆囊切除术，以避开在患者出院等待手术期间再次发作AP，削减相关并发症发生43,44。对于中度重症以上 ABP 或不适合胆囊切除术的患者，可先行 ERCP 内镜下括约肌切开术，以削减 AP 二次打击的短期风险45，但不能预防胆结石相关的胆囊疾病，即胆绞痛和胆囊炎，建议与外科医师协商，在胰周渗出和积液稳定吸取的状况下，尽早 (术后1

30、3 个月)实施胆囊切除术46。(七)局部并发症的处理推举意见 25：APFC 可待 PPC 形成后(一般6 周)、有病症时行进阶式微创引流或去除术。证据质量：中推举等级：强推举意见 26：胰周液体积聚、感染性坏死引流可选择 CT 或超声引导下的经皮引流术，也可选择内镜超声引导下的经胃、十二指肠引流术。证据质量：中推举等级：强没有感染征象的局部 APFC 和 ANC 可在发病后数周内自行消逝，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。局部无病症假性囊肿和 WON 可自行吸取。APFC 可待 PPC 形成后(一般6 周)考虑行进阶式微创引流或去除术(不限定手术方式)47。对于有病症或合并感染、最

31、大径6 cm 的假性囊肿和 WON 可施行微创引流治疗。在引流之前需针对性选择增加CT、MRI、MRCP、内镜超声等排解囊性肿瘤、假性动脉瘤、肠憩室和非 炎症性的液体积聚等状况48。有感染征象的患者可先予广谱抗菌药物抗感染，依据穿刺液培育结果选择针对性抗菌药物。坏死伴感染是坏死组织去除术治疗的指征，从传统 开腹清创变为进阶式微创引流或去除术，即首先选择 CT 引导下经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage, PCD)或内镜超声经胃、十二指肠穿刺引流(endoscopic transluminal drainage, ETD)，然后在(八)全身并发症的处理

32、PCD 根底上选择经皮内镜坏死组织去除术，在 ETD 根底上行内镜直视下坏死组织去除术和以外科腹腔镜为根底的视频关心腹腔镜下清创术等多 种方式49，可减轻胰周液体积聚和压力。到底承受何种治疗方式取决于患者的一般状况、病变部位、操作器械和条件等因素。胰周液体积聚、感 染性坏死引流可选择 CT 或超声引导下的经皮引流术，也可选择内镜超声引导下的经胃引流术。PCD 应避开损伤重要构造如肠管、血管等，并且选择距离引流病灶最短路径。当引流量10 d 的患者应赐予维生素 B1 治疗，直至患者开头正常饮食， 这有助于改善胰性脑病的临床病症，降低病死率。同时应留意镁的补充。约 50%的 SAP 存在 IAH，

33、15%的 SAP 伴 ACS53。对于 IAH 应采(九)中医中药推举意见 28：中药作为 AP 的治疗方法之一，有良好的疗效。证据质量：弱推举等级：强取乐观的干预措施，包括但不限于液体治理、肠道功能维护和胰周液体引 流。假设外引流无效，还可使用血液净化、微创减压和剖腹减压术等。(十)外科手术治疗推举意见 29 ：在 AP 早期 IAH 无法掌握，或后期进阶式微创引流失败时，可考虑外科手术。证据质量：高推举等级：强中药作为 AP 的治疗方法之一，有良好的疗效。单味中药，如生大黄口服或灌肠、芒硝外敷等可以缓解腹痛、腹胀、全身炎症反响54,55；复方 制剂，如清胰汤、大承气汤、柴芍承气汤有抗炎、缓

34、解肠麻痹、保护肠黏 膜屏障等作用56,57,58。AP 早期剖腹清创因高并发症风险和病死率，现已很少应用。内镜下清创可使 90%的坏死性 AP 得到完全缓解，是目前推举的治疗 AP 合并感染性胰腺坏死的可选方法，可降低菌血症、多器官功能障碍综合征、术后并 发症的发生率，以及缩短住院时间。在进阶式微创引流或去除术失败且坏 死组织界限明确不再扩展时59，或合并严峻并发症，如在 AP 早期阶段严峻的、非手术治疗无法缓解的 ACS60，或在 AP 后期阶段消灭结肠瘘、肠壁坏死和多瘘口的患者，外科治疗仍为首选61。(十一)止痛措施推举意见 30：止痛是 AP 的重要关心治疗措施，可依据病情慎重选择止痛药物。证据质量：高推举等级：强MAP 可伴有猛烈的腹痛，MSAP 和 SAP 的腹痛程度与病情的严峻程度虽不平行，但猛烈腹痛会导致患者精神烦躁、SIRS 进展、呼吸幅度受限甚至不能协作治疗，因此，止痛是 AP 的重要关心治疗措施，可依据病情慎重选择止痛药物。可在严密观看病情下注射盐酸布桂嗪 (商品名为强痛定)、盐酸哌替啶(商品名为杜冷丁)等。不推举应用吗啡类药物或胆碱能受 体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱(商品名为 654-2)等，因吗啡类药物会收缩奥狄括约肌，胆碱能受体拮抗剂则会诱发或加重肠麻痹。常规药物掌握 苦痛欠佳时，也可考虑承受麻醉类冷静药，如右美托咪定、芬太尼、咪达 唑仑等。