2023年给药错误不良事件分析及整改措施6篇.docx

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1、2023 年最的给药错误不良大事分析及整改措施 6 篇第 1 篇: 给药错误不良大事分析及整改措施 依据我院现存的护理安全隐患制订了如下整改方案及整改措施。一.切实加强护理安全教育，树立以病人为中心效劳理念，大力提倡变被动效劳为主动效劳的思想。具体措施：1.护理人员必需坚持每周一例会工作制度，参与每周的医疗安全教育学习，觉察一次不执行按医院的规章制度惩罚。2.结合我院开展的 优质护理效劳示范工程 树立以病人为中心的效劳的理念，供给主动效劳，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用 爱心、细心、急躁和责任心 效劳于患者，开展优质护理效劳先进个人评比活动。3.通过加强临床护理工作，夯实根底护理效劳，在

2、全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民效劳的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。二.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结阅历，逐步探究和完善适合我院的医院护理治理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。具体措施：1.要进一步落实护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、综合医院分级护理指导原则试行、住院患者根底护理效劳工程试行、根底护理效劳工作标准、常用临床护理技术效劳标准的要求，切实加强护理治理，标准护理效劳，夯实根底护理。2.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1医院、病房有完整的创立打算、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，标准执业。第

3、10页 共16页2建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理效劳标准、标准。3建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，标准临床护理执业行为。4建立护士绩效考核制度，依据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满足度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。3.明确临床护士应当负责的根底护理工程及工作标准，必需履行根底护理职责，标准护理行为， 改善护理效劳。4.明确临床护理效劳内涵、效劳工程和工作标准。分级护理的效劳内涵、效劳工程要包括为患者实施的病情观看、治疗和护理措施、生活护理、康复和安康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评

4、价机制。三.加强法律法规和各项规章制度和工作标准的学习。具体措施：1.开展护士条例、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、综合医院分级护理指导原则试行、住院患者根底护理效劳工程试行、根底护理效劳工作标准、常用临床护理技术效劳标准等法律法规的学习，每月至少一 次，让护理人员把握各项规章制度及法律法规条文。2.建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断标准护理工作流程，制定病人安全治理预案。3.加强质量监控措施治理，加大关键质量掌握力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实状况和各环节质量治理，把质量问题消灭在萌芽状态，消退和削减隐患的发生。4.反复强化护士的法律意识，利用晨会和寻常业务学习进展法

5、律学问与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作， 查找简洁消灭错误的环节，尤其对消灭的问题，分析缘由并制定改进措施。更治理理念，鼓舞护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告嘉奖制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。四.加强护理 三基 三严 的学习考核具体措施：1.每有一次理论考试，一次技术操作考核。2.鼓舞护理人员参与院内外的各种形式的业务学习、培训。3.制订优待政策，鼓舞护理人员参与成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论学问。4.承受请进来走出去的方法，加强护理业务技术的学习，每二月请上级专

6、家来我院指导讲课，护理人员轮番到上级医院短期培训。五.加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。具体措施：加大催促检查力度，一旦觉察护士用药与医嘱不符，马上取消当班护士护理执业资格。六.加强无菌操作规程的培训、无菌物品的治理、做好各种无菌物品的发放使用流程治理及高压锅灭菌监测催促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，催促做好卫生员的病房终未处理工作。具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。七.加强值班交接班制度。具体措施：1.一周一次核心制度的学习。2.一周一次至少护理人员集体交接班。3.加大行政查房的检查催促力度。八.加强护患沟通。具体措施：1.认真学习丰

7、卫2023168 号文件加强医患沟通工作的实施意见。2.切实转变思想，提倡以病人为中心的主动效劳。3.结合创立优质护理效劳示范病房做好护患沟通。4.把入院宣教、安康教育、疾病指导、出院指导、出院病人调查等工作科学的结合在一起，做好护患沟通工作。九.做好抢救药品、物品的治理与保管工作。具体措施：1.制订抢救器械的修养与修理制度。2.乐观引进型的抢救器械。3.做好抢救药品、物品的处备用状态的检查工作 4.加强值班交接班的责任心。十.严格把握特别药物的滴速，严格履行特别用药的告知。第 2 篇: 给药错误不良大事分析及整改措施1 存在形式1.1 护理文书不标准没有准时记录、书写各种护理文书，或医护文书

8、记录不相符，局部文书有涂改、挖补形象，影响文书的真实性，直接成为患者举证倒置的 把柄 。护理单中的记录的体温、脉搏与患者真实状况不符，特别护理记录如 24h 出入量不准确，无特别病情观看记录，医生无法据此正确诊断，以致延误治疗。特别检查和用药无记录.上一班的特别治疗，下一班无观看结果记录，在记录的过程中无动态娈化。在抢救危重患者时执行的口头医嘱，事后没有提示医生准时补医嘱，导致抢救治疗记录缺失。1.2 护理操作不标准护理人员未准时、准确执行医嘱，直接影响患者的治疗效果。执行医嘱时用药错误，局部护士消灭发错药、打错针、输错液等护理大事；或药物剂量准确度不够，特别药物多用、少用，导致不良反响或影响

9、治疗效果。没有正确执行护理医嘱，根底护理依靠家属，导致压疮、坠床等不良大事。手术器械预备不充分，影响术中手术操作；供给室消毒不严格或不达标，导致患者医院感染。1.3 安全意识淡薄局部护理人员法律意识淡薄，法律学问缺乏，在工作中由于说话不严谨、效劳不周到等因素极易造成医疗纠纷。对临床中消灭的一些问题不能正确推断、处理或实行预见性治疗护理，护理不准时准确、护理记录不真实。2 缘由分析2.1 护士工作责任心不强治疗过程中，没有严格执行三查七对制度，每日核对、每班核对的查对制度流于形式。2.2 护理工作量大由于编制的影响，医院普遍存在护理人员缺乏的状况。的医保、农村合作医疗制度施行，住院患者人数增加，

10、护理工作的任务加重： 护士每天必需处理医嘱、转抄医嘱，执行各项治疗操作、记录大量的护理文 书，加上各种杂事打搅，使一些潜在的护理大事不易被觉察和订正。2.3 护士心理状态不佳由于工作量大、精神紧急、不规律的值班、护患关系紧急等，使护理人员的心理压力较大，极易产生职业倦怠感，工作缺乏主动 性，导致护理过失的发生。2.4 法律意识淡薄护理人员的思想还停留在治病救人的阶段，缺乏法律意识和和自我保护意识。的医疗事故处理条例中明文提出举证倒置1，护理记录不完善、护理操作不标准，一旦发生护理纠纷，护理大事中的这些 原始记录 、 原始凭证 都是法律上的证据。2.5 临床阅历缺乏护士、以及一些担忧心护理工作的

11、老护士，护理理论把握不结实、根本护理操作不娴熟、临床阅历缺乏，业务素养差，简洁发生护理大事；随着科学技术的进步，大量设备、技术、业务应用与临床，局部老护士护理学问陈旧，或得不到进修、学习、连续教育的时机，无法适应护理事业的快速进展，导致潜在的护理大事发生。2.6 护理带教因素局部带教教师过分慎重，不放手让学生操作，使护士不能快速成长；局部带教教师过于放心，对带教的学生缺乏引导与监视，任由学生自己操作，加上局部学生盲目自信，工作中不虚心学习或不求甚解，易引发护理大事发生。2.7 治理者因素医院治理者缺乏科学的治理理念，治理不严，没有制定合理的规章制度，导致工作松散。局部治理者缺乏治理力量，不擅长

12、听取群众的意见，排班不符合医院实际状况，护士人手和日常护理工作量不能很好的匹配， 导致工作混乱，增加护理人员压力。没有依据正确的方式放置病床、急救物品和急救药品，延误治疗和抢救。对护理工作缺乏质量监视，或治理者态度粗 暴，和下属关系欠佳，不能为医院制造良好的人文环境。3 对策3.1 加强医德教育加强护理职业道德教育，端正医德医风；培育护士爱岗敬业、严谨求实的工作作风，增加护理工作责任心，提高护理质量。3.2 加强学习为护士制造连续教育、进修的时机，敦促护士不断学习业务技术，提高整体护理素养。重视护理理论教育，请上级专家授课，讲授的护理理论；定期组织护理技术操作竞赛，开掘护士潜能，觉察护理操作中

13、存在的问题，防范护理过失。重视心理学学问，培育护理人员的观看力，提高护士语言表达力量，和患者进展有效的沟通，建立良好的护患关系，准时观看，预见性地觉察护理问题，并实行坚决的处理措施，防范护理大事。3.3 增加法制观念和自我保护意识聘请专业法律人员来院授课，并组织大家集中学习医疗事故处理条例、护理过失事故申报制度2等法规文件，增加护理人员的法制观念，并将其应用至护理工作中，乐观完善护理文书记录、认真执行无菌操作、加强医护沟通和护护沟通，在工作中有效保护护理人员自身。3.4 加强护理人员的心理护理护士一方面要对患者实施心理护理，另一方面，自身担当着巨大的心理压力，期望着得到有效的疏导。因此，应加强

14、护理人员的心理护理，尽量解决护士的生活难题，削减护士的后顾之忧；在医院编制允许的状况下，适当增加护理人手，缓解护理人员压力；组织护士学习心理学学问，培育护士良好的心理素养；有条件的医院定期组织护理人员旅游，以放松护士的心身，保持护士开心的心情和稳定的心情，从而使护士更好地投入到护理工作中，削减护理过失、事故。3.5 加强护理治理治理者必需提高治理水平，公平对待每一位护士，建立良好的医院人际关系；建立健全的规章制度，并催促护理人员严格执行。加强质量治理，重视质量考核与分析，实施肯定的嘉奖机制，调动护理人员乐观性；依据医院实际状况，合理排班，保证必需的休息时间。在患者就诊的顶峰时间段，多安排护理人

15、员上班；在下午可适当安排护理人员休息，便利护理人员方式精神、恢复体力，并减轻护理人员的心理压力。各组排班应老护士搭配，用老护士的阅历指导护士，同时又让护士为老护士带去的护理理论和护理技术，实现老护士交替，适应时期护理事业进展的需要；严格上班纪律，催促护士严格执行无菌操作技术，严格执行三查七对，病情严峻的住院患者应做到床边交接班；建立和谐的人际关系，相互理解、协作和支 持，营造一个和谐、团结的工作气氛，形成团队精神，增加向心力和集体分散力，有效防止过失事故的发生。第 3 篇: 给药错误不良大事分析及整改措施护理不良大事是指由于人为因素造成的非正常的护理过失或事故。作为护理人员从内心来说都不期望有

16、事故发生，就护理不良大事的本质属性看，也是具有可防性和可控性的。只要了解和把握不良大事发生的缘由，就能有效削减和预防不良护理大事的发生。我院从2023 年起成立了护理不良大事安全治理领导小组，承受非惩罚性主动报告的方式予以治理。依据我院通报的 2023 年2023 年的 153 例护理不良大事，笔者进展了分析，并有针对性地提出了防范措施。现将具体内容报告如下：一、资料与方法1. 资料来源源自于我院护理不良大事安全治理领导小组印发的 2023 年、2023 年护理不良大事分类统计表，2023 年2023 年各护理部累计发生护理不良大事 153 例。2. 方法承受回忆性总结分析方法，分类统计护理不

17、良大事的类别，计算百分率，分析护理不良大事发生的缘由。3. 分类结果（1） 按类型分类：153 例护理不良大事中，患者自行调整输液速度 27 例， 占比 17.65%；护患沟通障碍，告知缺乏 25 例，占比 16.34%；护理记录缺陷缺项、漏项、与医疗记录不全都21 例，占比 13.73%；交接班清点物品时只签字，不清点 19 例，占比 12.42%；配液后无签名、日期、时间 13 例，占比8.5%；遗漏医嘱或执行医嘱不准时给药时间拖后或提前超过 2 小时者12 例，占比 7.84%；给药对象识别错误输或换错液8 例，占比 5.23%；给药剂量或方式错误、冷静药服药到口 6 例，占比 3.92

18、%；跌倒 6 例，占比 3.92%；坠床 5 例，占比 3.27%；泄漏患者隐私 4 例，占比 2.61%；配液时将配液时间写错，与实际时间不符 4 例，占比 2.61%；静脉液体外渗外漏-多巴胺 2 例，占比1.31%；在急症抢救时发生设备问题为 1 例，占比 0.65%。（2） 按时间分类：星期一发生 16 起，占比 10.46%；星期二发生 17 起，占比 11.11%；星期三发生 33 起，占比 21.57%；星期四发生 29 起，占比18.95%；星期五发生 21 起，占比 13.73%；星期六发生 25 起，占比 16.34%；星期日发生 12 起，占比 7.84%。3按班次分类：

19、上午班8：0015：0024 起，占比 15.68%；下午班15：0020：0042 起，占比 27.46%；夜班20：008：0087 起，占比56.86%。4按护理人员分类：涉及 165 名护士，其中，实习护士 11 名，占比6.67%，护士 109 名，占比 66.06%，护师 33 名，占比 20%；副主管护师 12 名， 占比 7.27%。除 11 名实习护士外，154 名护士工作年限：5 年以下含 5 年 有 87 名，占比 56.49%；6 年至 10 年有 40 名，占比 25.97%；11 年至 15 年有 17 名，占比 11.04%；16 年至 20 年有 6 名，占比

20、3.9%；20 年以上有 4 名，占比 2.6%。二、发生护理不良大事的缘由1. 主观缘由（1） 护理安全防范意识薄弱。未能正确生疏到护理工作的高风险属性，有着肯定的幸运心理，操作标准落实不到位，观看也不够认真，对于医嘱未严格有效的执行。（2） 责任心有所缺失。个别护理人员存在值夜班睡觉的现象，有的巡察病房不准时，有的工作时思想不集中，不能做到爱岗敬业，影响到护理工作效 果。（3） 存在消极倦怠心理。护理工作容不得有一丝松懈，长期的高压状态造成护士始终保持精神高度紧急，过分应激易引发崩溃心理，致使护士处于亚安康状态。2. 客观缘由（1） 年轻护士缺乏护理阅历。上岗护士对于护理业务把握不精通，而

21、科室由于人力紧急急于安排单独操作。一些年轻护士阅历缺乏，对局部药物在不同途径的治疗目的和效果不能完全了解，对发生的病情变化不能准时加以推断并做出快速反响，进而造成事故发生。（2） 人员短缺致使护理工作任务繁重。护士人手紧急，有的还担当着其他工作。护士单位时间内常规处置过多，在严格执行各项护理规章制度及操作标准方面有肯定难度，易造成不良大事发生。（3） 监管存在盲区和死角。护理部定期督导力度不够。护士长精力主要用于日常事务工作，不能认真检查环节质量，事前掌握不到位，没有把不良大事消灭在萌芽状态。三、防范护理不良大事的几点建议1. 严格执行护理工作相关规章制度。严格遵守医嘱 三查七对 制度，有疑问

22、的必需问清查明后再行实施。实行分级护理，依据患者病情变化，分别实行加防护栏、应用安全约束带或床档、悬挂安全警示卡等不同护理措施，提示护理人员时刻保持警醒，避开意外发生。2. 加大护理安全教育力度。护理部要加强对护士的安全教育，定期组织分析护理不良大事案例，引导护士从中吸取阅历教训。对于护理过程中易疏忽的环节和药物，肯定要逐个环节、逐个药物落实安全警示措施，形成人人重视护理安全，有效预防不良大事的良好气氛。3. 加强对年轻护理人员特别是上岗护士的培训。科学制定护理人员培训规划，突出培训业务学问的专业性，重点加强对各科室所负责的专科疾病护理方面学问的常规培训，定期开展护理技能竞赛，激发护士主动把握

23、相关学问的热忱和乐观性。4. 维护好护理人员的身心安康。护理人员作息时间安排要做到科学合理，适度充实一线护理人员力气，降低劳动强度，减轻紧急和焦虑。要每年组织 12 次的安康体检。依据需要不定期对护理人员进展心理疏导，提高抗压力量，引导护士以乐观乐观的心态从事护理工作。5. 建立健全护理安全治理机制。依据护理不良大事后果，区分执行护理不良大事自愿上报无惩罚性措施，鼓舞科室主动上报护理不良大事。护理不良大事安全治理领导小组要建立巡查机制，各科室内部也要对应成立相关组织并建章立制，定期开展护理安全检查，变护理不良大事年通报为月通报，并有针对性地加以整改。第 4 篇: 给药错误不良大事分析及整改措施

24、确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善， 在院领导的支持下，人员配备根本充分，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，期望能够有效地杜绝类似大事发生：一、提高科室人员的思想生疏，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清楚度。三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。四、狠抓 双人核对制 的落实，细化治理每一个环节。五、 留意提示患者核对药品 ，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。六、加强日常监管、考核。做到

25、有制定，有监视，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的心情，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：1、定期对科室人员进展安全法规和医德医风的教育，增加科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。2、处方是药品过失的起始点，提高医师对处方质量的重要性生疏，在处方书写上面，应当留意两方面的内容。第一、保证处方的清楚度，字迹不潦草，不承受缩写，杜绝消灭字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。3、接处处方后，需要应用自己的专业学问，对处方的可行性做一个或许的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重审核，以保证患者的用药安全。4、在药品摆放时，应当认真核对药品的

26、摆放位置，尤其一些品名相像，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相像的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的过失。5、严格依据 划价 调配 审核 发药 的流程进展，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必需由划价员，调剂员分别完成，期间要做到 四查十对 ，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成前方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹标准、整齐。6、本次过失事故的缘由有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔 细。二是调剂员

27、对调剂的处方和药品摆放不标准，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。7、发药时务必与患者做好 一交代 ，认真交代其购置药品的名称数量和用量用法。同时，提示患者留意 核对药品 。9、做为药剂科的负责人今后要和职工多沟通，了解他们的困难和思想波 动，帮助他们排解愁苦和苦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。10、每天至少巡察药房两次，监视工作制度的执行状况，觉察违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分 5 分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序， 避开分散留意力引起的疏忽大意。12、在取药顶峰期，工作量大的状况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监

28、视落实为根本，以零过失为目标，今后我科室肯定严加治理，保证患者用药安全。第 5 篇: 给药错误不良大事分析及整改措施1.导致用药错误常见缘由1 重复给药或遗漏。2未留意给药、配伍禁忌、给药时间与挨次问题。3未经授权转变给药。4给药剂量、浓度不准确。5药物调配过失。6药品质量问题。（7） 评估监测结果不准确导致用药失误。（8） 给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。2防范措施防范措施防范措施防范措施1提高护理人员职业道德素养，加强对患者的安康教育。2全部用药必需有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。（3） 严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。（

29、4） 了解患者病情及治疗目的，生疏各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进展药物学问的介绍。5给药前要询问患者有无药物过敏史需要时做过敏试验并向患者解释以取得合作。用药后有不良反响要准时报告医师。6保证药物的正确使用选择正确的用药途径。输注速度应依据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调整。对年老体弱、心肺功能不全等病人应掌握滴速，重点关注高危药品的输入速度。正确的用药时间及挨次：一般状况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液挨次。依据药物半衰期打算给药时间，依据规定时间给药。（7） 严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物肯定要

30、认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。（8） 重点人群的治理实习生、护士工作阅历少、心情不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要留意人员的搭配。（9） 用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要留意配伍禁忌。第 6 篇: 给药错误不良大事分析及整改措施缘由分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关学问。相关学问的培训不到位。3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备缺乏、工作繁忙。5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的协作同意。6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。没有严格按医嘱时间执行。7、觉察医嘱执行过程中有难度时没有准时报告处理。8、护士长的治理不到位，没有准时觉察，准时订正，在督查过程中有督查死角。改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关学问的培训。2、加强与病人、医生的沟通。3、在护理工作中，严格依据护理相关规定、制度、流程进展工作、操作。4、护士长加强治理，细化每日督查的内容、工程。在治理上不能留死角。