2022年护理不良事件总结分析.docx

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1、2022年护理不良事件总结分析2022年护理不良事务总结分析 本文关键词：护理，不良，事务，分析2022年护理不良事务总结分析 本文简介：2022年护理不良事务总结分析2022年护理不良事务上报共10件，如下序号科别患者姓名性别年龄病案号诊断事务简要说明发生时间事务分类1男831521017肝癌把别床药物赐予输入2、17类2女49盆腔炎药房发错药，未仔细核对，给输入4、10类3女60163142脑梗院内发生压疮4、29类4女7412022年护理不良事务总结分析 本文内容：2022年护理不良事务总结分析2022年护理不良事务上报共10件，如下序号科别患者姓名性别年龄病案号诊断事务简要说明发生时间

2、事务分类1男831521017肝癌把别床药物赐予输入2、17类2女49盆腔炎药房发错药，未仔细核对，给输入4、10类3女60163142脑梗院内发生压疮4、29类4女741048101脑梗患者自己离床活动，跌倒8、3类5男8944110上呼吸道感染输液后出现寒战8、28类6男78107758脑梗患者将留置胃管拔出9、9类7女82164917脑梗患者将留置胃管拔出9、14类8男60157626消化道出血高浓度液体外渗10.9类9男73165243腹胀高浓度液体外渗10.11类10男64147315脑出血院内发生压疮11、3类一、事务分析：1、事务分类构成：表1护理不良事务分类构成护理不良事务分类

3、所占例数构成比（%）类缺陷330%类缺陷550%类缺陷220%合计10101%2、事务缘由构成：表2护理不良事务发生缘由构成不良事务发生缘由所占例数构成比（%）患者平安管理不到位330%执行核心制度不到位660%其他110%合计10101%3、事务责任者构成:表3发生护理不良事务的责任护士工作年限构成责任护士工作年限所占例数构成比（%）1-2年110%3-5年660%5年以上330%合计10101%4、事务部门构成:表4发生护理不良事务科室安排构成比责任部门所占例数构成比（%）神经内科310%脑外科110%特诊科110%介入科220%综合科220%注射室110%合计10101%5、事务发生时间

4、分析：发生事务事务所占例数构成比（%）夜班220%一般工作时间880%合计10101%二、分析结论发生护理不良事务主要缘由1.核心制度执行不到位。1.1查对制度落实不到位：因不仔细执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事务仍占较高比例。详细表现在各项处置操作过程中，未仔细执行三查七对制度，存在平安隐患。1.2未严格执行分级护理制度：没有严格根据分级护理制度对病人视察和护理，没有仔细落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。1.3患者平安管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。2、据责任护士工作年限分布状况

5、看，工作2-5年的护士发生不良事务占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作阅历不足，对一些专科学问、基本常识、操作规程驾驭不坚固，工作流程未娴熟驾驭，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险相识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责随意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情改变不能刚好推断而导致护理不良事务的发生。3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事务发生：表4显示神经内科发生护理不良事务相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特别群体，工作性质特别，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度惊慌，思想压力大，易引起护士的消极

6、倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热忱，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏沟通而造成不良事务发生。4、在一般工作时段发生的护理不良事务多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些常常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依靠家属来视察病人状况，很少主动到病房视察病人。5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。三、预防护理不良事务发生措施1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。2、严格落实查对制度。

7、在执行护理各项工作中，必需严格遵守“三查七对”制度，确保精确无误。3、严格执行分级护理制度，亲密视察患者病情改变，对老、幼、昏迷病人按须要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用平安约束带或床档防止坠床，同时留意管路固定，悬挂平安警示卡，输入液体时加强巡察，细致视察穿刺部位，患者皮肤和患者反应，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。4、护士长加强监管，提高警惕。严格落实一级质控，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的相识，物品、仪器要专人管理，定期检查修理、保养，保证功能良好，使物品、仪器保持最佳备用状态。5、严格遵守各项规章制度及技术操作规程，各项护理措施实施到位，健康教化达到预期效果，防止烫伤、冻

8、伤和褥疮的发生，降低护理风险。6、定期组织护士学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高平安意识。7、护理部及科室加强对低年资护士的教化和培训，科室重点加强对基本学问、基本技能培训和本科疾病护理常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习和应急演练，不定时抽查护士对相关学问的驾驭。还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理相识，提升工作实力和服务水平，削减因评估不足或沟通不良而引起的不良事务。8、护士长合理排班，关切护士的工作与学习，帮助护理人员主动调整心态，合理支配作息时间，减轻惊慌和焦虑。护士长常常与护理人员进行交谈和心理疏导，减轻压力，提高护士承受压力的实力，以主动乐观的心态做好护理工作。第13页 共13页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页