医护人员病历书写与管理制度.docx

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1、医护人员病历书写与管理制度（一）、病历书写的一般要求:1、病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确, 语句通顺，标点正确。3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、 规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采 用中华xx共和国法定计量单位，

2、如米（m ）、厘米（cm ）、升（L）、毫 升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、 记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗 等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应 当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系 人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者 近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患 者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。