γ射线远距治疗装置自查表.docx

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1、丫射线远距治疗装置自查表1装置基本情况放射源名称设计装源总活度 (Bq)装置生产单位现有活度(Bq)生产厂家和销售单位是否一致，如不一致，销售单位名称和持证情况：X俏售并维修调试的单位应持有使用I类放射源的许可证。2辐射安全防护设施与运行序号检查项目自查结果备注1*A操纵台控制防止非工作人员操作的锁定开关2*停机后源不能返回“贮存”位时报警3*治疗室监控对讲装置4*源位显示5*B出入控制治疗室门与出源联锁6*防护门内侧设置紧急开门按钮7*治疗室内固定式辐射监测仪与源开关连锁8*治疗室有迷道9*个人剂量计10*工作人员进入治疗室时携带个人剂量报警仪11*便携式辐射水平监测仪12*C警告标志治疗室

2、入口处电离辐射警告标识13*治疗室入口处设置治疗放射源工作状态的讯号灯14*辐射头外表标有电离辐射警示标志15*防护门外设声、光报警装置16*D紧急停止 照射装置治疗床17*治疗室内入口处18*靠治疗机较近的位置19*控制台上20*停电或意外中断照射时自动回源有效21*E其它治疗室门防夹人和强制开门装置22火灾报警仪23*治疗室内良好的通风24不间断电源配置注：力口*的项目是重点项，检查合格划J,不合格划x,不适用或无法验证划/,不能详尽的在 备注中说明。3法规执行情况序号检查项目自查结果11有/是无/否备注1许可证1.1被检查单位的名称、地址、法定代表人是否变更1如有：变更后是否办理许可证变

3、更手续1.2是否改变或超出所从事活动的种类或者范围1如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.3是否新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所1如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.4许可证是否在有效期限内1如超出：是否办理许可证延续手续2建设项目环境影响评价审批2. 1是否新建、改建、扩建使用设施或者场所1如有：是否通过环境影响评价审批3建设项目竣工环境保护验收3. 1是否按规定的程序和标准进行了验收3.2如是:是否向社会公开了验收报告4退役4. 1是否有场所退役1如有：是否通过退役环评审批（存在污染的）/备案（不存在 污染的）1如有：是否按照规定的程序和标准进行了退役终态验收1如有：是否向社会

4、公开了验收报告5监测5. 1工作区域和环境辐射水平测量档案5.2个人剂量监测档案5.3监测仪器比对或刻度档案6放射源6. 1放射源台账6.2是否有放射源进出口1如有：进出口审批档案是否齐全6.3是否有放射源的转让如有：转让审批和备案档案是否齐全6.4是否有废旧放射源返同或送贮如有：返回或送贮档案是否齐全7辐射事故7. 1是否发生辐射事故如有：辐射事故是否按规定报告8人员管理8. 1辐射工作管理及工作人员应参加环保部认定的培训机构组织 的上岗培训8.2培训有效期四年，到期后是否参加再培训8.3专门的安全和防护管理机构或者专（兼）职安全和防护管理人 员9辐射安全自查9. 1定期辐射安全自查9.2年度评估报告是否提交至全国核技术利用单位申报系统10核技术利用单位申报系统10. 1核技术利用单位申报系统信息是否齐全10.2核技术利用单位申报系统信息是否与实际一致4管理制度与执行情况序号检查项目成文制 度执行情 况备注1A综合辐射安全管理规定2操作规程3设备检修维护维修制度4放射源管理规定5B监测场所及环境监测方案6监测仪表使用与校验管理制度7C人贝个人剂量管理制度8辐射工作人员培训1/再培训制度9G应急辐射事故应急预案10辐射事故应急响应程序11辐射事故应急演练5上次检查改进情况已完成:未完成（说明理由）：6存在的主要问题自查日期自查人员签字自查单位代表签字