2023年急性缺血性脑卒中诊治指南.docx

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1、2023 年中国脑卒中大会公布了中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导标准，现整理 如下，供各位参考学习。急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严峻影响人类安康和生活。目前 超早期承受重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国 和很多 国家指南推举，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例照旧很低。近期争论显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室， 12.6% 的患者适合溶 栓治疗， 只有 2.4% 的患者进展了溶栓治疗，其中使用 rt

2、-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有准时送达 医院或各种缘由的院内延迟。为使更多急性缺血性脑卒 中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方兴盛国家已普 遍进展相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络， 组建院内卒中快 速抢救小组，开通急诊绿色通道，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施， 其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有力气进展卒中溶栓 治疗的医院，并获得标准性溶栓治疗。为使溶栓这一有效疗法能更好、 更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救 治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶

3、栓指导标准如下，其中的推举 强度和证据等级承受中国急性缺血性脑卒中诊治指南溶栓相关公众教育2023 的标准。为使急性缺血性脑卒中患者获得准时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。争论显示 公众对脑卒中临床表现的相关学问照旧格外匮乏。依据加利福尼亚州急性卒中登记 (California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR)报告假设全部患者能在发 病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中 患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及

4、电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共效劳部门比 如警察以及医护人员， 使他们能够在必要时启动急救医疗效劳系统。公众教育的关 键 是当可疑卒中发生时应马上拨打120 等急救 。推举：应乐观开展针对群众的科普宣传和对医生进展脑卒中标准化诊治的相关培训， 加强全社会脑卒中应尽早救治的意识， 削减脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性 缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。院前处理院前处理范围包括 120 等急救 系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安 置以及转运。院前处理的关键是快速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避开脑卒中患者 在到达医院前不必要的时间延误，从而

5、尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进展 溶栓治疗。1. 院前脑卒中的识别假设患者突然消灭以下任一病症时应考虑脑卒中的可能：（1） 一侧肢体伴或不伴面部无力或麻木；（2） 一侧面部麻木或口角歪 斜；（3） 说话不清或理解语言困难；（4） 双眼向一侧注视；（5） 一侧或双眼视力丧失或模糊；（6） 眩晕伴呕吐；（7） 既往少见的严峻头痛、 呕吐；（8） 意识障碍或抽搐。2. 现场处理及运送现场急救人员应尽快进展简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1） 处理气道、呼吸和循环问题；（2） 心脏监护；（3） 建立静脉 通道；（4） 吸氧；（5） 评估有无低血糖；（6） 有条件时可进展院前卒中 评分，比

6、方辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中应避开：1非低血糖患者输含糖液体；2 过度降低血压；3 大量静脉输液。评估。应快速猎取简要病史，包括：（1） 病症开头时间，假设于睡眠中 起病，应以最终表现正常的时间作为起病时间；（2） 近期患病史；（3） 既往病史；（4） 近期用药史。应尽快将患者送至四周有条件的医院应包括能在条件。急诊室诊断及处理24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，准时评估病清和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表诊室处理时间期望到达的目标国内可作为今后努力方向的参考。1 是美国指南关于急I 行动表 1

7、 美国指南急诊室处理时间目标时间到院至急诊医师接诊到院至卒中团队接诊到院至初始 CT 检査到院至 CT 判读到院至应用静眛溶栓药物到院至入住卒中单元1. 诊断急性缺血性脑卒中的诊断可依据中国急性缺血性脑卒中诊治指南1急性起病；10 min 15 min25 min45 min忑 6 min94% 。气道功能严峻障 碍者应赐予气道支持气管 插管或切开及关心呼吸。b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。B. 心电监测与心脏病变处理脑梗死后 24 h 内应常规进展心电图检查，依据病情，有条件时进展持续心电监护 24 h 或以上，以便早期觉察阵发性心房抖动 或严峻心律失常等心脏病变；避开或慎用增 加心脏负

8、担的药物。C. 体温把握a. 对体温上升的患者应查找和处理发热缘由，如存在感染 应赐予抗生素治疗。b. 对体温38 啲患者应赐予退热措施。D. 血压把握高血压：预备溶栓者，血压应把握在收缩压 180 mmHg 、 舒张压 100 mmHg 。约 70% 啲缺血性脑卒中患者急性期血压上升 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降 低。E. 血糖把握a. 高血糖：约 40% 啲患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过 l0 mmol/L 时赐予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可把握在7.710 mmol/L。b 低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 时，可赐予 10%20%葡萄糖口服或

9、注射治疗。目 标是到达正常血糖。静脉溶栓溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA 和尿激酶 UK 是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h 内或 6 h 内。 本指导标准主要涉及静脉溶栓。1. 现有证据目前国内外关于使用 rt-PA 和尿激酶静脉溶栓的争论证据较多，以下仅简洁介绍，详 细内容可参见中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2023 。1 rt-PA ：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进展 了评价。争论的治疗时间窗包括发病后 3 h 内、34.5 h 及 6 h 内。 NINDS 试验提示

10、 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓组 3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于劝慰剂组， 两组病死率相像， 病症性颅内出血发生率治疗组高于比照组； ECASS III 试验提示发 病后 34.5 h 静脉使用 rt-PA 照旧有效。2023 年发表的 IST-3 试验提示发病 6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全 有效的， 80 岁以上患者发病 3 h 内溶栓的疗效和安全性与 80 岁以下患者相像，但 80 岁以上患者发病 36 h 溶栓的疗效欠佳。最发表的包括 IST-3 试验的芸萃分析说明， 发病 6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发 病 3 h 内

11、rt-PA 治 疗的患者获益最大。2尿激酶：我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中试验显示 6 h 内承受尿激酶溶栓相对安全、有效 。2. 推举意见6 h 内的 尿激酶静脉溶栓治疗依据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023 提出静脉溶栓推举意见如下： 1 对缺血性脑卒中发病 3 h 内 I 级推举， A 级证据和 34. 5 h I 级推举， B 级证据的患者，应依据适应证和禁忌证见表2、3 严格筛选患者，尽快静脉赐予rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者见表 5 1 级推举， A 级 证据。表 2 3 小时内rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证I.有缺血

12、性卒中导致的神经功能缺损病症2. 病症岀现 V3h3. 年龄岁4患者或家属签署知情同意书禁忌证1近3 个月有重犬头颅外伤史或卒中史可疑蛛网膜下腔出血3. 近 I 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4. 既往有颅内出血X 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6.近期有颅内或椎管內手术7血压上升：收缩压 lSOmmHg,或舒张压 lOOmmH &活动，性内岀血9急性出血倾向，包括血小板计数低干lXxl9/L 或其他情况1。 48 h 内承受过肝素治疗APTT 超出正常范围上限11已口服抗凝药者INR1 .7 或 PT15s12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或 Xs 因子抑制剂.各种敏感的试验室检查特别如 A

13、PTT, INR,血小板计数、ECTwTT 或恰当的 Xa 因子活性测定等13. 血糖27 imnol/L14. CT 提示多脑叶梗死低密度影1/3 大脑半球相对禁忌证以下状况需慎重考虑和权衡溶栓的风险与获益即虽然存在一项 或多项相对禁忌证，但并非确定不能溶栓2H 轻型卒中或病症决速改善的车中2*妊娠3.4.5.6.痫性发作后消灭的神经功能损害症狀近 2 周內有犬型外科手术或严峻外伤近 3 周内有胃肠或泌尿系统岀血近 3 个月内有心肌梗死史注：rt-PA:重组组织型纤溶酶原激活剂，表3 同；INR:国际标准化比值；AP TT:活化局部凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶分散时间；TT:凝血酶时间2 如

14、没有条件使用 rt-PA，且发病在 6 h 内，可参照表 4 适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉赐予尿激酶。用药期间应如表5 严密监护患者II 级推举，B 级证据3不推举在临床试验以外使用其他溶栓药物I 级推举，C 级证据。4 溶栓患者的抗血小板或特别状况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓后复查头 CT 或 MRI 后再开头I 级推举，B 级证据。3. rt-PA 的使用方法24 h13h 内静脉溶栓的适应证禁忌证、相对禁忌证见表 应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。2。34.5 h 内静脉溶栓的适表 3 3-4.5 li 內 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证抑相对禁忌证 适应证缺

15、血性卒中导致的神经功能缺损2,病症持续 3-4.5 h3.年龄1K4患者或家属签薯知情同意书相对禁忌证在表 2 根底上另行补充如下1.年龄 AXO 岁2. 严峻卒中NIHSS 评分25 分3* 口服抗凝药不考虑INR 水平4. 有糖尿病和缺血性卒中病史注：NIHSS :美国国立卫生争论院卒中量表；INR :国际标准化比率表 4 6 n 内尿激酶靜脉溶栓的适应证及禁忌证 适血正有缺血性卒中导致的神经功能缺扌员病症2.病症消灭 h3* 年龄 18-SO4,意识清楚或嗜唾5. 脑 CT 无明显早期脑梗死低密度转变 患者或家属签普知情同意书。禁忌证同表 2表 5 静脉溶栓的监护及处理i 患者收人重症监

16、护病房或卒中单元进展监护2. 定期进展血压和神经功能检查.静脉溶栓治疗中及完毕后 2 h 内，每13 山 iu 逬行一次血压测宗和神经功能评估琴然治每 30 min次，持续& h：以后毎小时一次直至治疗后 24 h3. 如消灭严耄头痛.高血里、恶心或呕吐.或神经病症体征恶 化.应马上停用溶栓药物并行脑 CT 检査4. 如收缩压180 inmHg 或舒张压lOOimnHg,应增加血压监 测次数，并赐予降压药物5鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的状况下应延迟 安置丄溶栓 24 h 后给子抗癡药或抗血小板药物前应复查颅脑 CrZRI2剂量与给药方法：rt-PA 0. 9 mg/kg最大剂量为

17、90 mg静脉滴注，其中 10% 在最初 1 min 内静脉推注，其余 90%药 物溶于 100 ml 的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者见表 5。4. 尿激酶的使用方法（1） 6h 内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4（2） 给药方法：尿激酶 100 万 150 万 I U，溶于生理盐水 100200 ml，持续静脉 滴注 30 min，用药期间应如表 5 严密监护患者。5. 静脉溶栓的监护及处理参考资料：关于怎样更精准选择溶栓患者争论的动向此局部是美国共识仅供参考。依据有关静脉溶栓后出血及其他问题的当前争论现状， 美国 AHA/ASA 近期公布了静脉

18、溶栓专家共识性声明现介绍如下，因争论证据尚不充分 仅供参考，临床应依据我国国情个体化处理，建议关注和使用今后中华医学会神经病 学分会及其脑血管病学组的指南更和修订文件。以下为美国共识对静脉溶栓的特别问题提出的参考意见:1 儿童卒中对儿童生儿、儿童、和小于18 岁的青春期人群卒中患者静脉使用rt-PA 的效果和风险尚不明确 Ilb 级推举，B 级证据。2. 轻型卒中（1） 对发病 3 小时内轻型卒中，伴有致残性病症的患者，静脉使用故不应排解这些患者 I 级推举， A 级证 据。rt-PA 可能获益，（2） 对发病 3 小时内的轻型卒中，不伴致残性病症的患者，静脉使用rt-PA 治疗必需权衡收益和

19、风险。目前尚需要更多的争论 来确定风险收益比 Ilb 级推举， C 级证据3. 妊娠和产后卒中1 妊娠期中重度卒中患者，假设患者静脉溶栓获益大于子宫脉使用 rt-PAIlb 级推举， C 级证据。出血风险，可以考虑静2产后早期分娩后 14 天的卒中患者，其静脉使用 rtPA 的安全性及有效性尚 不明确 Ilb 级推举， C 级证据；推举联系妇产科医生会诊，并帮助母亲及胎儿的长 期治理 I 级推举， C 级 证据。4. 月经期卒中（1） 月经期卒中患者，假设既往无月经过多史，静脉使用rtPA 可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加 Ila 级推举， C 级证据。（2） 对于既往有月

20、经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用收益大于严峻出血的风险 Ilb 级推举， C 级证据。rt-PA（3） 假设患者有近期或活动性阴道流血，且致严峻贫血，在静脉使用妇产科医师会诊 Ila 级推举， C 级证据。rt-PA 之前需联系（4） 对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用血程度 24 小时以上 I 级推举， C 级证 据。rt-PA 后，至少应当监测阴道的流5. 伴急性心肌梗死或近期 3 月内有心肌梗死病史的卒中（1） 对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用rt-PA 溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，假设有适应症，可植入支架 Ila 级推举， C 级证据。（2）

21、对近 3 月内发生心肌梗死的卒中患者，假设既往为非ST 段抬高心肌梗死或 ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用 rt-PA 治疗卒中是合理的 Ila 级推举， C 级证据；假设既往ST 段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能合理 Ilb 级推举， C 级证据。6. 伴心包炎的卒中（1） 对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进展磋商，静脉使用疗卒中可能合理 Ilb 级推举， C 级证 据rt-PA 治（2） 对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉尚不明确 Ilb 级推举， C 级证据。7. 左室血栓的卒中使用 rt-PA 治疗卒中获益（1） 对伴

22、左心室 / 左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能 合理 Ilb 级推举，C 级证据。（2） 对伴左心室 / 左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，假设，静脉使用 rt-PA 治疗卒中获益尚不明确 Ilb 级推举， C 级 证据。8. 心内膜炎的卒中心内膜炎引起的卒中，静脉使用 rt-PA 会增加颅内出血风险，因此不推举使用推举， C 级证据。 III 级9. 伴心内占位的卒中 伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，假设可能致严峻残疾，静脉使用rt-PA 治疗卒中可能是合理的 Ilb 级推 荐， C 级证据。10. 伴颅内微出血的卒中伴颅内微出血的卒中患

23、者，静脉使用 rt-PA 不增加病症性 脑出血的发生率，静脉使用 rt-PA 是合理的 Ila级推举， B 级证 据。11. 伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中（1） 体内存在小或者中等程度大小 lOmm 的未裂开颅内 动脉瘤的卒中患者，静脉 使用 rt-PA 是合理的，可以推举使用 Ila 级推举， C 级证据。（2） 体内存在巨大的未裂开颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使不确定 Ila 级推举， C 级证据。（3） 体内存在未裂开和未干预的颅内血管畸形的卒中患者， 风险尚不确定 Ilb 级推举， C 级证据。用 rt-PA 的获益和风险尚静脉使用 rt-PA 的获益和（4） 伴有颅内血管畸形的

24、卒中患者，假设其存在严峻神经功能缺损或其死亡风险超过其 继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使 用 rt-PA 治疗卒中 Ilb 级推举， C 级证据。12. 伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中（1） 伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA 治疗卒中 可能获益 Ila 级推举， C级证据。（2） 伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用据。rt-PA 可能是有 害 III 级推举， C 级证（3） 患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA 治疗卒 中安全性和有效性尚不确定 Ilb 级推举， C 级证据；假设患者预期寿命大于 6 个月，且无如疑血功能特别，近 期手术，系统性出血等禁忌证并存的清

25、况，静脉使用 rt-PA 可能会获益。13. 确诊或疑心主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中（1） 假设确诊或疑心主动脉弓夹层的卒中患者，不推举静脉使的 III 级推举， C 级证据。（2） 假设确诊或疑心颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使可以推举使用 Ila 级推举， C 级证 据。（3） 假设确诊或疑心颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用险尚不清楚 Ilb 级推举， C 级证据。14. 正在服用抗血小板药物的卒中用 rt-PA ，且可能是有害用 rt-PA 治疗卒中是安全的，rtPA 治疗卒中获益和出血风（1） 除非是临床试验，不推举同时使用静脉rt-PA 溶栓和静 脉注射抑制糖蛋白 Ilb/ Illa 受体的抗血小板药物 III 级推举， B 级 证据。（2） 正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rtPA 治疗卒中的获益大于病症性脑出血的风险，可以推举使用 I 级 推举， A 级证据。（3） 正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rtPA 治疗卒中的获益大于病症性脑出血的风险，可以推举使用 I 级 推举， B 级证据。