：糖尿病足治疗策略《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》.docx

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1、最新：糖尿病足治疗策略中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）糖尿病足（DF ）和下肢并发症是一种严重的慢性病，全球糖尿病患者 中4000-6000万受其影响。约15%的糖尿病患者为DF高危人群， 5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡（DFUS ）和截肢更是导 致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。糖尿病足的内科治疗1 .加强护理监测生命体征和血糖，必要时监测中心静脉压（CVP ）、血气分析和 尿量等。按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果， 加强患者围手术期相应风险的防范。足溃疡对侧肢体应该被加以保护， 卧床期间，注意足跟和外踝的保护。2 .维持代谢和内环境稳定

2、积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良。a血糖：建议血糖控制目标值设定为餐前血糖 7.8 mmol/L、随机血糖10.0 mmol/L。需急诊清创手术时，血糖控制目标可适当放宽。但要避免低血糖发生。A降糖药调整：轻症患者，原有降糖方案可不变，根据需要适当调整， 例如肾小球滤过率(eGFR )处于30-60 mL/min/1.73mA2的患者, 在碘造影成像检查前应停用二甲双服；并在影像学检查48 h后重新评 估eGFR,如果稳定，可重新用二甲双服；重症感染的患者、中型或大 型手术围手术期的患者，以及合并心肾肝等重要脏器功能不全的患者, 应注意口服降糖药物的禁忌，立即停止有

3、禁忌的口服降糖药物，改为 胰岛素皮下注射。3 .降低心血管疾病风险停止吸烟。老年或危重症患者血压放宽至140/90 mmHg。根据年龄 和有无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物。参 照10年ASCVD事件风险超过10%标准，若无禁忌，应该每日给予阿 司匹林100 mg或氯叱格雷75 mgo合并心功能不全时，给予吸氧、 镇静、扩血管和利尿等治疗，必要时立即转诊至心脏科或重症监护室 继续治疗。4 .抗生素使用现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案(包括抗生素种类或特定 药物、给药途径或疗程)，需要个体化考虑。特别强调的是，在决定 使用抗生素之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及

4、药物敏感 性试验。A无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针 对革兰阳性球菌（GPC ）抗生素710天，观察创面变化。a中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素 方案需要根据可能的致病微生物来确定，急性感染或未使用过抗生 素的创面，致病原多为革兰阳性菌（GPB ）,又以金黄色葡萄球菌最 常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；慢性感染或使用过抗生素的创 面，致病原多为革兰阴性菌（GNB ）,缺血性或坏死创面还可能合并 有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB（绿 脓杆菌是最常见的耐药菌株）和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼 顾抗真菌治疗，使用第

5、3代头泡类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案 治疗缺血合并感染足。随后，根据患者前期临床表现、细菌培养和药 物敏感试验结果、已发表的该药治疗DF感染的证据和不良事件风险等 针对性调整抗生素方案，以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最 少、成本最低和安全性最高为原则。a骨髓炎的治疗：选择具有良好口服生物利用度（ 90% ）和高扩散 到骨（抗生素骨/血浓度比0.3 ）的抗生素剂型，如克林霉素、左氧 氟沙星和利福平等；抗生素的疗程从数天（当骨髓炎被根治性切除时， 术后抗生素仅需25天）到数月（当骨髓炎不能被彻底切除时，术后 抗生素延长26周，甚至12周以上）不等。5 .糖尿病周围神经病变（DPN ）治疗

6、 针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础。针对 DPN病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行 治疗，一定程度上能改善周围神经功能。DF患者肢体疼痛多与周围神 经病变有关，部分为严重缺血性疼痛。止痛时，将抗惊厥药和抗忧郁 药作为一线用药；阿片类药物多在其他药物失效后使用，不能作为一 线或二线推荐。非苗体类消炎药止痛效果好，但因有消化道溃疡的风 险，不能长期使用。二、糖尿病足的外科治疗1 .局部创面处理如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI（必要时）检 查，明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。术中探查创面深度和广度， 根据病变位置和深度等决定引流方式（切

7、口位置、长度和深度），以 充分暴露、彻底引流为宜；尽可能去除失活组织（包括软组织和骨组 织）。值得注意的是： a大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净，有些甚至根本无法清理（如广泛的中足骨髓炎）；A严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术，如 感染严重，应先行姑息性清创。其次，保持湿性环境、选择先进的 辅助治疗技术和（或）产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用 较广泛的有创面负压治疗（NPWT）、生物蛆虫治疗、高压氧、生物 活性产品（如胶原蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物）、蔗糖八 硫酸盐敷料和含银敷料等。最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，达 到功能性行走的目的，如三关节融合

8、术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干 甑端截骨术/远端跖骨骨干截骨术和改良Keller切除成形术等； a皮肤软组织修复技术（皮肤移植和皮瓣转移）以闭合创面； a处理肌腱达到矫形目的，如跟腱延长术和经皮屈肌肌腱切开术等。2 .下肢缺血处理当患者趾压力 30 mmHg或经皮氧分压（TcPO2 ） 25 mmHg且 足溃疡经46周积极治疗后仍无好转，不论床边检测结果如何，都应 考虑行下肢血管造影和重建术。当踝部压力 50 mmHg或ABI 0.5 时，要考虑紧急血管造影和重建。不能将微血管病变当作是足溃疡不 愈合的主因，应考虑大血管病变或其他病因。3 .截肢术截肢术是指通过骨骼或关节切除肢体的一部分。截肢的

9、目的是切除坏 疽和感染失活组织（包括切除反复发生溃疡部位的部分足）以控制和 阻止感染的扩散；创建可以适应普通或改进治疗鞋的有功能的残余足。小截肢是指任何通过踝关节以远的截肢。大截肢是指踝关节及以上任 何水平的截肢。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重静止性疼痛, 因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病 状态。临床上需要根据组织坏死或血管闭塞平面，以及年龄和重要脏 器功能等因素综合判断截肢平面。三、减轻压力和溃疡保护TCC是足溃疡（尤其是足底溃疡）减压的一线方法，甚至曾作为金指 标被推荐。当TCC或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾 或患者不耐受时，考虑其他支具，包

10、括临时鞋类、个性化定制鞋垫和 鞋、拐杖等,或限制站立和行走。!1!、糖尿病足的用药选择1 .降糖药物方案选择足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血糖控制不 佳者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或者胰岛 素泵持续皮下泵入短（速）效胰岛素。值得注意的是，钠-葡萄糖协同 转运蛋白-2 （ SGLT-2 ）抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢 高风险的人群中使用需要谨慎，例如卡格列净可能会导致腿部和足部 截肢风险升高，美国FDA曾于2017年要求在其说明书上添加黑框警 告，但于2020年又将黑框警告去除并改为在处方信息的警告和注意 事项”部分进行描述。DF前期以及D

11、F非活动期患者可以参照原有的降糖方案。其中，肥胖 者，在无禁忌证(如eGFR和肝功能异常)的情况下，可合理选用二 甲双服、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、胰升糖素样肽-1受体激动 剂(GLP-1 RAs )和SGLT-2抑制剂等降糖并能减轻体重的药物，从而 间接降低足病危险区域的压力。2 .抗生素方案选择目前尚不清楚，在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更优。存在 威胁肢体的感染时，必须静脉用抗GPB、抗GNB以及抗厌氧菌的抗 生素。国外文献推荐可选择的抗生素方案较多，包括氨节西林+头抱哌酮、替 卡西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+喋诺酮、克林霉 素+第2代或第3代头泡类抗生素

12、，以及甲硝嘤+瞳诺酮等；但替加环 素不被推荐，与其在DF治疗中的疗效不如厄他培南而副作用却更明显 有关。基于已发表的中国DF病原学研究分析结果,本路径推荐GPB 感染选择利奈嘤胺、万古霉素或替考拉宁，GNB感染选择哌拉西林/ 他嘤巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50% 的第3代头抱菌素。最后，应强调的是，抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原学培养及 药敏结果，更应根据患者全身状况及局部创面情况进行调整，特别要 区分定殖菌和致病菌。3 .大血管危险因素治疗方案选择a降压:个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI ） 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）,合并心衰

13、的患者首选沙库巴曲缴 沙坦钠片；此外，可选择钙离子拮抗剂、B受体阻滞剂和利尿剂等，但 要注意规避氢氯睡嗪类药物。合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他 汀类药物；不能耐受时，用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。a降尿酸：合并高尿酸血症患者，根据24 h尿排出量来选择抑制尿酸 生成药物（别瞟醇或非布司他，有条件的医院可检测HLA-5801基因 以预防前者可能的严重不良反应）或是促尿酸排出药物（如苯溪马隆）， 将血尿酸控制到300 pmol/L以下。a抗凝/抗血小板：合理使用阿司匹林、氯叱格雷、西洛他嗖和盐酸沙 格雷酯等抗血小板药物；肝素、华法林、直接抑制凝血因子X a的药物（如阿哌沙班、利伐沙班、

14、依杜沙班）和Ila直接抑制剂（如达比加群 酯）等抗凝药物，但确切用法仍存有一定争议。对血管重建术后患者， 以及既往有出血性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等病史患者，尤其需要 取得抗凝和出血之间的平衡，防止抗凝不足或严重出血的发生。4 .周围神经病变治疗方案的选择a针对神经病变病理生理学改变的药物有：a硫辛酸是目前循证医学证 据证明具有确切疗效的抗氧化剂，依帕司他片是目前唯一上市的醛糖 还原酶抑制剂，乙酰左卡尼汀（ALC）是线粒体内肉碱的乙酰化衍生 物。a针对微循环病变的药物有：前列腺素E1可通过增加血管平滑肌细胞 内的环磷酸腺苜；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。a针对神经营养与修复的药物目前有两大类：B族维生素（如甲钻胺） 和神经生长因子。以上内容摘自：中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组.中 国糖尿病足诊治临床路径（2023版）J.中华内分泌代谢杂志，2023 , 39 ( 2 ) : 93-102. DOI: 11282-20221014-00583.