内科护理学—泌尿系统疾病病人的护理.docx

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1、第五章泌尿系统疾病病人的护理第一节 泌尿系统疾病常见症状和护理一、常见症状1 .水肿 指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现。由肾小球疾病引起的水肿分为两大类：一类是肾炎性水肿，主要是由于肾小球滤过率下降,而肾小管的重吸收功能正常，从而导致“球-管失 衡”，引起水、钠潴留，毛细血管静水压增高而出现水肿。钠水潴留于细胞外液的各个部分，水肿常为全 身性，而以眼睑、头皮等组织疏松处为著。另一类是肾病性水肿,主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低,导致液体从 血管内进入组织间隙而产生水肿。一般较严重，多从下肢开始，由于增加的细胞外液量主要潴留在组织间

2、隙，血容量常减少，故可无高 血压及循环淤血的表现。此外，部分病人因有效血容量减少，激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素分泌增多，从 而进一步加重水肿。有无晨起眼睑、颜面水肿，有无下肢或全身性水肿。水肿有无对称性及明显的凹陷性。有无胸腔或腹 腔积液、外阴等部位的严重水肿。2 .排尿异常（1）尿路刺激征：包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等。正常人白天排尿35次，夜 间01次，每次尿量约200400nd。排尿次数增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，称为尿频；一有 尿意即迫不及待地要排尿而不能自制，并常伴有尿失禁则称为尿急；排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感 称为尿痛。尿路刺激征常

3、见于尿路感染、结石等。（2）遗尿：指入睡后不自主排尿而尿床者。23岁以前为生理性。3岁以后除功能性外，可由于神经 性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理性因素引起。3 .尿量异常正常成人24小时尿量为10002000ml。每日尿量少于400ml为少尿；少于100ml为无尿。原因是肾小 球滤过率降低,多因休克、脱水、肾功能损害（急慢性肾衰）、上尿路梗阻等引起，分别称为肾前性（心 排血量减少、血容量不足）、肾实质性和肾后性三类因素。每日尿量多于2500ml为多尿。见于糖尿病、尿崩症和肾功能损害的多尿期，如慢性肾盂肾炎、肾动脉 硬化、肾髓质退行性变等，使肾小管破坏，降低了肾小管对水的重吸收功能

4、。4 .尿液异常（1）蛋白尿：每日尿蛋白含量持续超过150mg,蛋白质定性实验阳性反应。若每日持续超过3. 5g/I. 73m2 （体表面积）或50nig/kg体重，称大量蛋白尿。（2）血尿：不同原因所致的红细胞持续进入尿中，如新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞超过3个，1小时 尿红细胞计数超过10万，12小时计数超过50万，可诊断为镜下血尿。尿外观呈洗肉水样，称肉眼血尿, 见于肾小球肾炎、泌尿系结石、结核、肿瘤、血管病变、先天畸形等，肾对药物的过敏或毒性反应等；也 可由全身疾病引起，如过敏性紫瘢、风湿病、心血管病等；此外还有肾下垂、剧烈运动后发生的功能性血 尿。5 .肾性高血压 肾脏疾病几乎均可引起

5、高血压，是继发性高血压的常见原因之一,按照解剖可分为肾 血管性高血压和肾实质性高血压。肾血管性高血压约占5%15%,主要由肾动脉狭窄或堵塞引起，高血压程诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而应依靠实验室检查结果，特别是尿细菌学检查，如有真性细菌 尿均应诊断此病。典型急性肾盂肾炎病例根据全身症状、尿路局部表现、尿液检查，诊断不困难。肾盂肾 炎多次发作或病情迁延不愈，病程达半年以上，结合有关检查如肾盂、肾盏变形、缩窄等改变可考虑慢性 肾盂肾炎。6 .肾功能检查 尿渗透浓度下降，肌酎清除率降低，血尿素氮、肌酎增高。7 .尿抗体包裹细菌检查在荧光镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白抗体处理的尿细菌，若表面有抗

6、体 包裹则大多属肾盂肾炎。四、治疗原则（-）急性肾盂肾炎1 .一般治疗 症状明显时需卧床休息，多饮水以增加尿量,并促使细菌和炎性分泌物从尿中排出体外。 给予易消化又富含维生素饮食。高热而胃肠道症状明显者，需从静脉补液及维生素等。2 .抗菌药物治疗（1）轻型急性肾盂肾炎：经单剂或3日疗法治疗失败的尿路感染或轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾 盂肾炎，应口服有效抗菌药物14天，一般用药72小时显效，如无效，则应根据药物敏感试验结果更改药 物。（2）较严重急性肾盂肾炎：发热体温38.5,血白细胞升高等全身感染中毒症状明显者，静脉输注 抗菌药物。无药敏结果前，暂用环丙沙星0.25g,每12小时1次，或氧氟

7、沙星0.2g,每12小时1次，或 庆大霉素hng/kg,每8小时1次,必要时改用头抱睡后2g,每8小时1次。获得药敏报告后，酌情使用 肾毒性小而便宜的抗菌药。静脉用药至退热72小时后，改用口服有效抗菌药，完成2周疗程。（3）重型急性肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重感染中毒症状，甚至低血压、 呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性败血症者，多是复杂性肾盂肾炎，无药敏结果前，可选用下述抗菌药联合治 疗：半合成的广谱青霉素（如哌拉西林3g,每6小时静滴1次）：毒性低，价格较第3代头抱菌素便宜；氨基糖首类抗生素（如妥布霉素或庆大霉素Img /kg,每8小时静滴1次）；第3代头狗菌素类（如头抱曲

8、松钠1g,每12小时静滴1次,或头狗哌酮钠2g,每8小时静滴1次）。 通常使用一种加上一种或联用起协同作用。退热72小时后，改用口服有效抗菌药，完成2周疗程。 肾盂肾炎病人在病情允许时，应尽快做影像学检查。以确定有无尿路梗阻（尤其是结石），如尿液引流不 畅未能纠正，炎症很难彻底治好。（4）碱化尿液：口服碳酸氢钠片，每次1g,每日3次，增强上述抗生素的疗效，减轻尿路刺激症状。（二）慢性肾盂肾炎1 .一般治疗 寻找并去除导致发病的易感因素，尤其是解除尿流不畅、尿路梗阻，纠正肾和尿路畸形, 提高机体免疫力等。多饮水、勤排尿,增加营养。2 .抗菌药物治疗 药物与急性肾盂肾炎相似，但治疗较困难。抗菌治疗

9、原则为：常需两类药物联合应 用，必要时中西医结合治疗；疗程宜适当延长，选用敏感药物；抗菌治疗同时，寻找并去除易感因素； 急性发作期用药同急性肾盂肾炎。五、护理措施1 .饮食护理轻症者进清淡、富营养饮食。发热、全身症状明显者，应予流质或半流质饮食,消化道症状严重者可静脉补液，同时注意口腔护理， 必要时遵医嘱用止呕剂。2 .保证休息和睡眠急性期注意卧床休息，给病人提供安静、舒适的休息环境，尽量集中完成各项治疗、 操作，避免过多干扰病人。加强生活护理，及时更换汗湿衣被。3 .密切观察病情监测体温变化并作好记录，高热者可用冷敷，温水、酒精擦浴等,注意观察和记录降 温效果。如高热持续不退或体温更加升高且

10、腰痛加剧应考虑是否肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，应及时 报告医生并协助处理。4 .疼痛的护理 肾区疼痛为肾脏炎症所致。减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或 坐立，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。5 .遵医嘱使用抗菌药物向病人解释有关药物的作用、用法、疗程、注意事项等。口服磺胺类药物要多 饮水和同服碳酸氢钠等碱化药，增强疗效、减少磺胺结晶所致结石等。6 .尿细菌学检查的护理向病人解释检查的意义和方法尿细菌定量培养注意：在使用抗菌药之前或停 用抗菌药5天后留取标本；留取标本时严格无菌操作，充分清洁外阴、（男性包皮），消毒尿道；留 取清晨第一次的中段尿（尿液在膀胱68小时），在1

11、小时内送做细菌培养，或冷藏保存；尿标本中勿 混入消毒药液，病人的分泌物（如女性白带）等。7 .健康教育肾盂肾炎的诱因主要有劳累、感冒、会阴部不清洁及性生活等，教育病人避免尿路感染反复发作，注 意个人卫生，每天清洗会阴部，局部有炎症时要及时诊治。避免过度劳累，多饮水、少憋尿是简便而有效 的预防措施。如果与性生活有关，可在性生活后排尿，并口服抗生素药物。定期门诊随访。急性肾盂肾炎预后较好，部分病人会反复发作，但不一定转为慢性，慢性肾盂肾炎长期发作会导致慢 性肾衰竭。例题 女性，28岁。近日来发热，腰痛伴尿急、尿频、尿痛，查尿WBC 25/lIPo1 .你考虑可能是（）。A.急性肾炎B.慢性肾炎C.

12、泌尿系感染D.急进性肾炎E.肾病综合征答疑编号 500697050201正确答案C2 .其最多见的致病菌是（）。A.大肠杆菌8 .副大肠杆菌C.变形杆菌D.葡萄球菌E.粪链球菌答疑编号 500697050202正确答案A3.给病人做尿常规检查，其结果最可能是（）。A.蛋白尿B.血尿C.低比重尿D.脓尿E.管型尿答疑编号 500697050203正确答案D4 .中段尿培养有临床意义的是细菌数大于（）。A. 103/mlB. 104/mlC. 105mlD. 106/mlE. 107ml答疑编号 500697050204正确答案C5 .多饮水的用途是（）。A.降低体温8 .缓解尿频C.营养需要D.

13、冲洗尿路E.治疗腰痛.答疑编号 500697050205正确答案D第五节慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾实质疾病进行性发展恶化的最终结局，主要表现为肾功能 减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。（一）病因和发病机制1 病因病因可分为：（1）原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾等，慢 性肾小球肾炎为最常见病因。（2）继发于全身疾病的肾脏病变：如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢、糖尿病 等引起的肾损害最后均可导致慢性肾衰竭。（3）慢性尿路梗阻：如结石。（4）先天性疾病：如

14、多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾衰竭。我国以慢性肾小球肾炎、 梗阻性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等较多见。2 .发病机制慢性肾衰竭发病机制未完全清楚，目前主要有以下学说：（1）慢性肾衰竭进行性恶化的机制：肾实质疾病导致部分肾单位破坏，残余“健存”肾单位代谢废物排泄负荷增加，代偿性发生肾小球内“三高”（肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过）而引起：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而硬化；肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化；肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管实质。随着上述过程不断进行，恶性循环，肾功能

15、不断进一步恶化，便会出现肾衰竭的症状。（2）矫枉失衡学说：当出现肾衰竭时，就有一系列病态现象，为了纠正病态现象，机体要作出相应调 整，调整过程中，又产生机体各系统之间新的不平衡，使机体再次受到新的损害。（二）临床表现肾衰早期除血肌酎升高外无临床症状，仅表现为基础疾病症状。病情发展到残余肾单位不能调节适应 机体最低要求时，各个脏器系统功能失调，出现各种代谢紊乱，从而出现尿毒症的各种临床表现。1 .代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状（1）心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死因。1）高血压：尿毒症时约80%以上病人有高血压。2）心力衰竭：可表现为急性左心衰、慢性全心衰，是常见死亡原因之一。3）心包炎

16、：可为干性心包炎，表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，少数病人可为心包积液，多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。严重者有心包填塞征。4）动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三酯血症及胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速，冠心病是主要的死亡原因之一。（2）消化系统：胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适，此外病人有口气尿臭味、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡。（3）血液系统1）贫血：尿毒症病人常有贫血的症状，为正常色素性正细胞性贫血,主要原因是：肾脏产生红细胞 生成激素（EPO）减少;破坏增加,如铁摄入不足；失血；红细胞生存时间缩短；体内叶酸、蛋白

17、质缺乏；血中有抑制血细胞生成的物质。2）出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。主要为尿毒 症时血小板容易被破坏所致。透析能迅速纠正出血倾向。3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。部分病人白细胞减少。（4）呼吸系统表现：代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深而长。（5）神经、肌肉系统：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、 记忆力下降、判断失误，并可有神经肌肉兴奋性增加。尿毒症时有精神失常、澹妄、幻觉、昏迷等。晚期 病人常有周围神经病变,以下肢受累最多见，病人有肢体麻木

18、、烧灼感或疼痛感、深腱反射迟钝或消失、 肌无力、感觉障碍等，可能与毒素潴留有关。（6）皮肤表现：常见皮肤瘙痒。面色较深而萎黄，轻度水肿，呈“尿毒症”面容，与贫血、尿素霜的 沉积有关。（7）肾性骨营养不良症：又称肾性骨病。可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和肾性骨 硬化症，骨病有症状者少见。肾性骨病可致骨痛、行走不便和自发性骨折等。（8）内分泌失调：血浆活性维生素D：,、红细胞生成激素（EP0）降低。常有性功能障碍，女性病人月 经不规则甚至出现闭经、不孕等。男性性欲缺乏或阳痿；小儿性成熟延迟。（9）继发感染：以肺部和尿路感染常见,与机体免疫力低下、白细胞功能异常等有关，不易控制，多 为

19、主要死亡原因之一。（10）代谢紊乱：尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，且加强外周组织对胰岛素的抵抗性，故表现空腹 血糖轻度升高，糖耐量异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。还有体 温过低、高尿酸血症等。2 .水、电解质和酸碱平衡失调（1）脱水或水肿:因肾小管浓缩功能差而致多尿、夜尿多，又常有畏食、呕吐或腹泻，易引起脱水, 晚期病人尿量可少于400nd/d。另一方面肾脏排水能力差，当水、钠的摄入量增加而不能相应的排泄，则 引起水钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。（2）高血钾及低血钾:肾衰晚期，钾平衡失调多见。由于利尿、呕吐、腹泻、摄入

20、不足可出现低血钾。 终末期病人常发生高血钾，主要因进食水果、肉类多，尿量少及使用保钾利尿药造成。（3）酸中毒:尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒。因肾脏对酸碱平衡的调节能力下降，导致酸 性代谢产物在体内潴留。严重者出现柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。（4）低钙血症与高磷血症:慢性肾衰竭时，尿磷排出减少，血磷升高。为维持钙、磷乘积，血钙下降。 高磷低钙刺激甲状旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，终末期时尿磷排出不增加，甲状旁腺激素分泌增加， 导致骨钙脱出，血钙增加，引起肾性骨病。（三）辅助检查L血常规 红细胞数目下降，血红蛋白多在80g/L （8g/dl）以下，最低达20g/L （2g/dl）

21、o白细 胞与血小板正常或偏低。3 .尿液检查 尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1. 010-1. 012。尿蛋白+ + + + , 晚期可阴性。尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。可有红细胞，白细胞，若数量增多表示病情活动或 有感染。4 .肾功能检查肌酎清除率多在30ml/min以下，血肌酎、尿素氮、尿酸增高。血清电解质增高或降低， 有代谢性酸中毒。5 .B超或X线平片双肾体积小，根据慢性肾脏病的病史，尿毒症临床表现和肾功能损害的指标，即可 诊断本病。（四）治疗原则1,治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止肾 功能进一步恶化，促使肾

22、功能有不同程度恢复的关键。6 .饮食治疗 低蛋白（0.60.低/白401）、高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，蛋白 质入量根据肾功能加以调整，应保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解。并补充多种维生素。有高 血压、浮肿及尿少者应限盐。每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500ml来计算。尿量在1000ml /d以上而又无水肿者，可不限制饮水。高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过1000ml, 一般无需限钾；限制含磷丰富的食物，每日 食磷400600mg。7 .必需氢基酸的应用 使血尿素氮下降，改善尿毒症症状。8 .对症治疗（1）水电解质和酸碱平衡失调1）水钠平衡失调。2）

23、高血钾。3）钙、磷失调：限磷饮食。活性维生素D3（骨化三醇）0. 250. 5ug/d 口服，有助于纠正低钙血症。4）代谢性酸中毒：毒性不严重一般可口服碳酸氢钠12g,每日3次。当二氧化碳结合力V13.5niniol /L时，酸中毒明显，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。（2）心血管系统1）高脂血症：治疗原则同其他高脂血症。2）高血压：容量依赖型病人，限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首 选血管紧张素转换酶抑制剂；用药过程中注意药物副作用。3）感染：慢性肾衰出现感染时，应积极控制感染，避免使用肾毒性药物，病情需要用药时可根据肌酎 清除率、

24、药物半衰期来调整药物剂量。4）心力衰竭：与一般心力衰竭治疗同，如限制水和钠的摄入、利用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等， 但疗效较差。5）心包炎：透析可改善心包炎的症状，当出现心包填塞时，应紧急心包穿刺或切开引流。（3）血液系统：主要治疗贫血，重组人类红细胞生成激素（EPO）疗效显著，应注意同时补充造血原 料如铁剂、叶酸等，严重贫血可适当输新鲜血。（4）肾性骨病：骨化三醇提高血钙对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙 化有效。（5）消化系统：上消化道出血按常规处理。5 .透析疗法 透析疗法可代替失去功能的肾脏排泄各种毒物，减轻症状，维持生命。6 .肾移植 对慢性肾衰竭的病人，

25、经保守治疗无效时，应考虑肾移植。（五）护理措施1 .水肿的护理（1）准确记录24小时出入量。（2）指导病人限制液体摄入量，控制水的入量V1500nil/d,并给予低盐（2g/d）饮食。（3）每天测量体重。（4）严密观察病情变化，定时测量生命体征及血清电解质。2 .预防感染（1）评估引起病人感染的危险因素及部位。（2）向病人或家属解释引起感染的危险因素、易感部位、表现及预防措施。（3）增加营养，透析病人要进正常蛋白饮食，蛋白质摄入量为每天每千克体重1.2g,优质蛋白占50% 以上。（4）透析治疗时严格无菌操作，家庭腹膜透析时必须每日进行房间空气消毒。（5）指导并协助病人作好皮肤、口腔、外阴的护理

26、。（6）注意保暖，避免与上呼吸道感染的病人接触。（7）长期卧床的病人，应鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，以预防坠积性肺炎的发生。3 .健康教育度较重，易进展为急进性高血压。肾实质性高血压是肾性高血压的常见原因，主要由急性或慢性肾小球肾 炎、慢性肾盂肾炎等肾实质性疾病引起。肾性高血压按照发生机制分为容量依赖型和肾素依赖型两类。前者是由于水钠潴留引起，用排钠利尿剂或限制水钠摄入可明显降低血压；后者是由于肾素血管紧张 素-醛固酮系统被激活引起，过度利尿常使血压更加升高，而使用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂 可使血压下降。肾实质性高血压中，80%以上为容量依赖型，仅10%左右为肾素依赖型，尚有部分病

27、例同时 存在两种因素。此外，肾实质的损害可引起肾内降压物质素分泌减少，如激肽释放酶-激肽、前列腺素等。6 .肾区疼痛及肾绞痛急、慢性肾脏疾病，常表现单侧中双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾盂、输尿管内张力增 高或肾包膜牵拉所致，表现为肾区腹痛或隐隐作痛，体检时可有肾区压痛和叩击痛。输尿管结石可表现病 侧发作性绞痛；疼痛常突然发作，并向下腹、大腿内侧、会阴放射痛，多伴血尿，疼痛剧烈可有恶心呕吐， 大汗淋漓，面色苍白，甚至引起休克。7 .尿路刺激征 尿频、尿急、尿痛。二、护理措施（-）肾性水肿1 .休息：平卧可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留。轻度水肿病人卧床休息与活动可 交替进

28、行，限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主。2 .饮食护理：限制水、钠和蛋白质摄入水盐摄入：轻度水肿尿量10限ml/d,不用过分限水，钠盐 限制在3g/d以内,包括含钠食物及饮料严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在1000ml以内，给予无盐饮 食（每天主副食中含钠量V700nig）。蛋白质摄入：严重水肿伴低蛋白血症病人,可给予蛋白质每日每千 克体重1g,其中60%以上为优质蛋白，轻中度水肿每日每千克体重0.50.6g蛋白质,给予蛋白质的同时 必须要有充足热量摄入，每日125. 5146. 4kJ / kg （3035kcal / kg）。3 .病情观察：询问病人有何不适、进食情况。观察水肿部位及程

29、度变化。有胸腔积液者注意呼吸 频率，体位要舒适，有腹水要测腹围。准确记录出入量，进行透析治疗者记录超滤液量。隔日测量体 重，体重变化能有效反映水肿消长情况。4 ,用药的护理：按医嘱给予利尿剂，常用氢氯睡嗪25咽，每日3次，氨苯蝶咤50mg,每日3次，必要 时用吠塞米（速尿）20mg, 13次/天，尿量增多时注意低钾血。另外，提高血浆胶体渗透压可以利尿， 可采取静注血浆或血浆白蛋白。5 .保持皮肤、黏膜清洁：温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤；饭前饭后用漱口液漱口，每日冲洗会阴1次。6 .防止水肿皮肤破损：病人应穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥，卧位或坐位病人要协助经 常变换体位，避免骨隆起部位受

30、压，引起皮肤破损。肌内及静脉注射时，要严格无菌操作，应将皮下水肿 液推向一侧再进针，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液。7 .皮肤护理；向病人及家属解释保护水肿部位的皮肤重要性。8 .病因指导：向病人及家属讲解造成水肿的原因，使之与医护配合。慢性肾脏疾病常因感染、过度劳 累、情绪变化、进食水盐过多而使病情加重，出现水肿或水肿加重。故避免上述诱因极重要。（二）尿路刺激征排尿异常：尿频、尿急、尿痛、与尿路感染有关。L休息与饮食：急性期或发作期要卧床休息，进食清淡富有营养的食物，补充多种维生素，多饮水每 天饮水量2000mL对增加尿量，减少尿路炎症有利。2 .尿痛不适的护理：多饮水，可饮白开水或茶水，使

31、尿量增多以冲刷尿路，减少炎症对膀胱刺激，是 减轻尿路刺激征的重要措施。另外，分散病人注意力，听音乐、做松弛术或与病人谈话，可使排尿次数减 少。3 .高热护理：体温39时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温。4 .疼痛护理：指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解疼痛。5 .药物护理：按医嘱给予抗生素，目前多用复方磺胺甲基异恶唾、诺氟沙星、氨苇西林或头抱氨茉， 注意了解观察药物副作用。口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征。6.健康指导：向病人解释尿路刺激征多见于尿路感染，其诱因多为过度劳累、会阴部不清洁及性生活 等；平日病人每天清洁会阴部，不要过劳，合理安排工作生活，性生活后冲洗会阴部并排

32、尿，多饮水，不 憋尿，常可预防尿路感染复发。第二节慢性肾小球肾炎病人的护理本节考点：(1)病因和发病机制(2)临床表现(3)辅助检查(4)治疗要点(5)护理措施慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功 能减退，最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。一、病因及发病机制仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人与急性肾炎无关，病因不明，起病即属慢性。本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同。本病的起始因素多为免疫介导炎症，也有非免疫 非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素也可促进肾小球硬化。另外，疾病过 程中出现的高脂血

33、症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤。二、临床表现早期病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；有的病人无明显临床表现。有前驱感染者起病可较 急。1 .蛋白尿 本病必有表现，尿蛋白定量常在13g/d。2 .血尿 多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。3 .水肿多为眼睑肿和(或)下肢轻、中度凹陷性水肿，由水钠潴留和低蛋白血症引起，一般无体腔积 液。4 .高血压 肾衰竭时，90%以上病人有高血压，部分病例高血压出现于肾功能正常时。5 .肾功能损害 呈慢性渐进性，可因感染、劳累、血压增高、肾毒性药物而急剧变化，去除这些诱因后 肾功能可在一定程度上恢复。6 .其他 慢性肾衰竭病人常出现贫血。长期高血压者可出现心脑血管

34、的并发症，可有眼底出血、渗出， 甚至视乳头水肿。三、辅助检查1 ,尿液检查 多为轻度尿异常。尿蛋白+, 24小时尿蛋白定量常在13g。尿中可有多形性的红细 胞+、红细胞管型等。2 .血液检查 肾功能不全的病人肾小球滤过率(GFR)下降，血BUN、血肌酎升高。贫血病人出现贫血的 血象。部分病人可有血脂升高，血浆白蛋白降低。3 .B超 双肾可有结构紊乱、缩小等改变。4.肾活组织检查 可确定肾炎的病理类型。四、治疗原则以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为目的，而不以消除尿红细 胞或轻微尿蛋白为目标，主要治疗如下：1 .降压 高血压是加速肾小球硬化，促使肾功能恶化的重要因

35、素，因此应积极控制高血压。病人应限盐， 有明显水钠潴留的容量依赖型高血压首选利尿药，如氢氯噫嗪75100mg/d,分23次服。对肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,如贝拉普利1020mg,每日1次；或血 管紧张素H受体拮抗剂，如氯沙坦60mg,每日3次。B受体阻滞剂，如阿替洛尔12.550咽，每日2次, 其他还可选用钙拮抗剂，如氨氯地平5lOmg,每日1次。2 .限制食物中蛋白质及磷的入量 氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以a-酮酸和肾衰 氨基酸（含8种必需氨基酸和组胺酸）来治疗，低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过 状态，延缓肾小球的硬化。3 .

36、血小板解聚药大剂量双喀达莫（300400mg/d）,或小剂量阿司匹林（75150mg/d）有抗血小 板聚集的作用，对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定降尿蛋白的作用。4 .避免加重肾损害的因素避免感染、劳累、妊娠、血压增高、应用肾毒性药物（如氨基糖首类抗生素 等）。五、护理措施1.饮食护理慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食。对于有氮质血症的病人，应限 制蛋白质的摄入，一般为0.50.8g/ （kg d） o向病人及家属解释低蛋白饮食的重要性，因摄入高蛋白 饮食可使肾功能进一步恶化。宜给予优质动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。使之保证身体所需营养，且 可减少蛋白质代谢的产物，起到保护肾

37、功能的作用。血压高者限制钠盐摄入，水肿时限制水摄入。2,用药护理 让长期服用降压药者充分认识降压治疗对保护肾功能的作用，嘱其勿擅自改变药物剂量或 停药，以确保满意的疗效。观察明显高血压病人使用利尿剂的效果及副作用。慢性肾炎伴肾病综合征者常 用激素或免疫抑制剂，应观察药物可能出现的副作用。肾功能不全的病人在使用ACEI时要注意监测有无高血钾出现。用血小板解聚药时观察有无出血倾向， 监测出血、凝血时间等。3 ,控制及预防感染（1）遵医嘱给予抗生素，连续使用12周。（2）指导病人避免发生感染措施：避免与上呼吸道感染者接触；保持口腔及皮肤的清洁，注意个人卫 生；注意保暖、预防感冒，若有喉痛、鼻塞等症状

38、，应及时就医治疗。例题:慢性肾小球肾炎的主要致病因素是A.链球菌直接感染B.病毒直接感染C.免疫介导炎症D.感染后毒素作用E.代谢产物潴留答疑编号 500697050101正确答案C慢性肾炎的饮食应选择A.低优质蛋白、低磷饮食低钙饮食低钠饮食高糖饮食高磷饮食B.低优质蛋白、 C.高优质蛋白、 D.高优质蛋白、 E.高优质蛋白、答疑编号 500697050102正确答案A第三节原发性肾病综合征病人的护理本节考点：（1）病因和发病机制（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿（尿蛋白定 量3.5g/ d）；低

39、蛋白血症（血浆白蛋白V30g / L）；水肿；高脂血症。其中两项为诊断所必 需。一、病因及发病机制可由多种不同病理类型的肾小球疾病引起，分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征是指原发 于肾小球本身的病变。继发性肾病综合征是指继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病，如系统性红斑狼 疮、糖尿病、过敏性紫瘢、淀粉样变、多发性骨髓瘤、先天遗传性疾病如Alport综合征等。二、临床表现原发性肾病综合征有前驱感染者起病较急，部分可隐匿起病，典型临床表现如下：（一）大量蛋白尿和低蛋白血症当肾小球滤过膜的屏障作用受损时，滤过膜对血浆蛋白（以白蛋白为主）的通透性增高，当原尿中蛋 白含量超过肾小管的重吸收能力时

40、，导致大量蛋白尿，这是低蛋白血症的主要原因。（二）水肿往往是肾病综合征病人最明显的体征。低蛋白血症、浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织 间隙，是病人出现水肿的主要原因。（三）高脂血症血中胆固醇、甘油三酯含量升高，低及极低密度脂蛋白的浓度也增高，常与低白蛋白血症并存。与低 白蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白代偿性增加和脂蛋白分解减弱有关。（四）并发症1 ,感染是常见的并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。病人可出现全身各系统 的感染，常见的如呼吸道、泌尿道、皮肤及腹腔（原发性腹膜炎）感染等。感染是肾病综合征复发和疗效 不佳的主要原因之一。2,血栓、栓塞多数见于肾静脉、下肢静脉、

41、较少见其他静脉及动脉。以肾静脉血栓最为多见。3 .急性肾衰竭低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，水分从血管内进入组织间隙，引起有效循环血容量 的减少，肾血流量不足，易致肾前性氮质血症，经扩容、利尿治疗可恢复；少数病人可出现肾实质性肾衰 竭，多见于50岁以上的病人，无明显诱因出现少尿、无尿，扩容、利尿无效，其机制可能与肾间质高度水 肿压迫肾小管及大量蛋白管型阻塞肾小管，导致肾小管腔内高压，肾小球滤过率骤然减少有关。4 .其他长期大量蛋白尿、低蛋白血症可导致严重的负氮平衡和蛋白质营养不良，引起肌肉萎缩，儿童 生长发育障碍：长期高脂血症易引起动脉硬化、冠心病等心血管并发症。三、辅助检查L尿液检查 尿蛋白

42、定性一般为+, 24小时尿蛋白定量超过3.5g。尿中可有红细胞、管型等。5 .血液检查血浆白蛋白低于30g/L,血中胆固醇、低及极低密度脂蛋白增高。血IgG可降低。6 .肾功能检查肾衰竭使血尿素氮、血肌酎升高。7 .B超 双肾可正常或缩小等改变。5 .肾活组织病理检查可确定肾小球的病理类型，对指导治疗及明确预后具有重要意义。四、治疗原则（-）一般治疗1,休息 严重水肿、体腔积液时需卧床休息。6 .饮食 蛋白摄入量应为正常入量（每日每千克体重0.1g）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）， 热量要保证充分，每日每千克体重不少于125.5146.4kJ （3035kcal） o为减轻高脂血症，应

43、少进富含 饱和脂肪酸的食物（如动物油脂），多吃不饱和脂肪酸（植物油及鱼油）。水肿时应低盐（食盐3g/d） （二）对症治疗1 .利尿消肿不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液黏稠，诱发血栓、栓塞并发症。常用曝嗪类利尿剂和保钾利尿剂做基础治疗，两者并用可提高利尿的效果，同时可减少钾代谢的紊乱。 此外，静脉输注血浆或血浆白蛋白，可提高胶体渗透压，再加用祥利尿剂亦可起到良好的利尿作用。2 .减少尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化。应用ACEI抑制剂和其他降压药，可通过有效地控制高血压， 而达到不同程度的减少蛋白的作用。前者如贝拉普利（benazepril） 1020哨，每日1次；或卡托普利6. 2

44、525mg,每日3次。（三）抑制免疫与炎症反应的治疗1 .糖皮质激素 该药可能使通过抑制免疫与炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基 膜通透性而起利尿、消除尿蛋白的作用。应用激素时应注意以下几点：（1）起始足量：（2）缓慢减、撤药；（3）长期维持。最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年或更久。肾病综合征病人对激素治疗的反应可分为三种类型：“激素敏感型”（治疗812周内肾病综合征缓 解），“激素依赖型”（激素减药量到一定程度即复发），“激素抵抗型”（对激素治疗无效）。2 .细胞毒药物 常用于“激素依赖型”和“激素抵抗型”肾病综合征，它配合激素治疗有可能提高缓解

45、 率。若无激素禁忌，一般不首选或单独使用。目前国内外最常用的细胞毒药物为环磷酰胺（CTX）,用量为2mg/ （kg-d）,分12次口服，或隔 日静注200mg,总量达到68g后停药。3 .环泡素 激素及细胞毒药物都无效的难治性肾病综合征可试用环抱素用量为5mg/ （kgd）,分2次 口服，23月后减量，总疗程约6月。但此药昂贵，副作用大，停药后病情易复发，限制了其广泛应用。（四）并发症防治1 ,感染用激素治疗时，不必预防性使用抗生素，因其不能预防感染，反而可能诱发真菌二重感染。一 旦出现感染，及时选用敏感，强效及元肾毒性的抗生素，尽快去除明确的感染灶。2 .血栓及栓塞 当血液出现高凝状态时应给

46、予抗凝剂如肝素，并辅以血小板解聚药如双喀达莫或阿司匹 林。一旦出现血栓或栓塞时，及早（6小时内效果最佳，但3天内可望有效）予尿激酶或链激酶溶栓，并配 合使用抗凝药。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量致出血。3 .急性肾衰竭利尿无效且达到透析指针时进行血液透析等；（五）中医中药治疗 如雷公藤等。五、护理措施1 .休息与活动全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，有严重呼吸困难者应绝对卧床休息，取半坐卧位 （卧床可增加肾血流量，使尿量增加）。适度活动肢体防止血栓形成。病情缓解后逐渐增加活动量，减少 并发症的发生。高血压病人限制活动量，老年病人改变体位时不可过快以防直立性低血压。2 .饮食护理 合理饮食能改

47、善病人的营养状况并减轻肾脏负担，蛋白质的摄入是关键。长期高蛋白饮食 加重肾小球高灌压、高压力、高滤过，从而加重蛋白尿、加速肾脏病变的进展，现已不主张应用肾病综合征病人食物中各种营养成分的构成一般为：蛋白质：提倡正常量的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）摄入，1.0g/ （kg-d）；有氮质血 症的水肿病人，应同时限制蛋白质的摄入。低蛋白饮食者需注意提供足够热量，不少于125.5146.4kJ （3035kcal） / （kg d）以免导致负 氮平衡。有明显水肿、高血压或少尿者，严格限制水钠摄入，勿食腌制等含盐高的食物。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，而多食富含多不饱和脂肪酸的食物如 植物油及鱼油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦等。注意补充各种维生素及微量元素（如铁、钙）。3 .皮肤的护理4 .积极预防和治疗感染（1）指导病人预防感染：告知病人及其家属预防感染的重要性，指导其加强营养、注意休息、保持个 人卫生，指导或协助病人全