医院多学科联合诊疗管理规定及实施细则.docx

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1、医院多学科联合诊疗管理规定为进一步加强交叉学科诊疗工作的协同管理，提高医务人员对多学 科、多系统、多器官疑难及复杂病例的诊断和治疗水平，为患者提供最佳 诊疗方案，特制定本管理规定。一、下列情况必须向医务处申请组织多学科联合诊疗1 .各类恶性实体肿瘤病例；2 .新发现的疑似传染病病例；3 .临床确诊艰难或者疗效不满意的疑难病例；4 .疑诊恶性肿瘤病例；5 .浮现严重并发症的病例；6 .其他临床科主任认为有必要进行多学科联合诊疗讨论的病例。二、下列情况必须向门诊部申请组织多学科联合诊疗讨论1 .连续3天门诊就诊诊断不明的；2 .疑难杂症治疗效果不好的。三、多学科联合诊疗管理实行科主任负责制，科室必

2、须保证随时能找 到参预诊疗的人员。四、参预多学科联合诊疗讨论的诊疗医师应由科室主任（副主任）或 者相应资质医师担任。科室主任因故不能参加的，可指派科室副主任、副 高以上职称或者高年资主治医生参预诊疗，不允许住院医师参预。五、多学科联合诊疗诊疗方案的确定必须依据于国内最新诊疗指南或 者专家共识意见，如国内指南或者专家共识意见未涉及的地方可务限国外 最新实施后病例随诊医务处开展多学科联合诊疗督导与数据管理说明：1 .预约:病人需要提前预约，可通过门诊、网络、电话、会诊单形式 预约。病人多学科联合诊疗讨论前需完成必要的实验室、影像、内镜、 病理检查，讨论前应尽量将资料准备齐全。2 .准备：多学科联合

3、诊疗秘书提前将当次多学科联合诊疗讨论的名 单，包括姓名、住院号等，通过微信发送到多学科联合诊疗讨论微信群， 方便影像学医师、病理科医师提前阅片，疑难病例组织影像科室和病理 科室内部集体讨论，门诊病人的基本资料由门诊医师采集整理。住院病 人资料由管床医师整理、提供。有特殊情况由秘书电话通知专家及牵头 科室成员。3 .病情汇报：门诊病人由接诊医师负责汇报病情，住院病人由管床 医师负责汇报病情。汇报时除汇报病史、诊治经过、检验及检查结果， 还要说明病人的疗效期望、经济情况、依从性，提请多学科联合诊疗的 目的及主管医师对本病情分析。4 .影像分析：由影像专家现场分析影像学资料，解答临床各科医师 的疑问

4、，提出进一步影像学检查的建议。5 .专家讨论：在多学科联合诊疗牵头人的主持下，由专家提出自己 的诊断及治疗策略，明确治疗的目标。阐述各种治疗手段对该病人的适 应症、禁忌症、预期疗效、可能的并发症和风险。6 .决定方案：以多学科联合诊疗指南、多学科联合诊疗指南、专家 共识意见等标准，结合病人具体情况，综合各支持团队专家讨论的意见， 形成最终专业性意见，包括诊疗方案，明确每种诊疗手段参预时机和比 重，并交相关专科联系人的接诊时偶尔者联系方式。7 .患者及家属会谈：由科主任与管床医师（必要时医务处参预）负 责向病人和家属说明诊疗的意见，解释他们的疑问，并告知他们进一步 诊疗顺序及相关专科联系人的接诊

5、时偶尔者联系方式。8 .讨论记录：记录员将讨论记录在册，形成多学科联合诊疗病例 讨论意见书，打印一式两份，经所有参预讨论专家签名后，一份由牵 头科室放入病历，另一份交秘书统一保管。9 .方案实施：具体诊断和治疗措施由相应的多学科联合诊疗专科成 员完成。10 .监测评估：由医务处定期抽查，了解多学科联合诊疗执行情况， 监督规范化治疗的实施。11 .方案修订：如果具体实施治疗方案，疗效不佳、疾病发展等情况， 需及时反馈，再次提请多学科联合诊疗，重新修订治疗方案。12 .跟踪：所有多学科联合诊疗决策的治疗方案实施后，应对病人进 行跟踪。定期向多学科联合诊疗成员反馈治疗疗效及预后，不断提高诊 疗水平；

6、诊断不明确，疑难病例，待诊断明确后重新提出多学科联合诊 疗，以匡助大家学习进步。13 .设立多学科联合诊疗微信群该微信群包括参预多学科联合诊疗会诊的各科医师，成员应用真名, 以便识别身份，可及时传达相关的重要通知，例如：多学科联合诊疗会 诊时偶尔地点暂时改动通知，待讨论患者资料及会诊目的、指导影像及 病理科医师提前阅片，以及拟提请多学科联合诊疗专家讨论的问题，可 发到微信群，使会诊更具时效性，提高会诊的效率。XXX医院多学科疑难诊疗申请表患者姓名性别年龄民族科别床号住院号过敏史身份证号工作单位家庭住址入院诊断病情简介诊疗目的拟邀请专家诊疗时间诊疗地点科主任签字时间医务处/门诊 部负责人 签字受

7、理时间XXX医院多学科疑难诊疗病例讨论意见书患者姓名性别年龄民族科另IJ床号住院号入院诊断多学科诊疗讨论意见专家签名诊疗时间诊疗 地点科主任签字时间医务处/门诊 部负责人签字受理 时间指南或者专家共识意见。六、参预多学科联合诊疗相关学科应为病种相关的临床科室、相关医 技科室（如医学影像科、病理科、超声科、临床药学、检验科等及相关职 能部门（医务、护理、质控、院感等）。七、拟组织院内多学科联合诊疗讨论时，申请诊疗科室必须至少提前 一天向医务处或者门诊部递交多学科联合诊疗申请表并明确诊疗牵头 人（牵头人须为科室主任、副主任或者副高职称以上医师）医务处或者门 诊部根据申请确定参预诊疗专家，将拟诊疗的

8、患者基本情况和需要解决 的问题等资料发给支持专家团队的专家，让专家们做好准备，同时将参预 诊疗专家名单反馈给申请科室。八、组织诊疗科室须提前做好诊疗前期各项准备；受邀诊疗专家需按 时到达会诊地点，认真负责完成诊疗工作。会诊后，应及时书写多学科 联合诊疗病例讨论意见书，并请专家签名保存。管床医师将诊疗意见以 及执行情况在病程记录中详细记录。医务处全程参预并做记录。牵头人与 管床医师（必要时医务处参预）共同将多学科诊疗意见反馈给患者及家属， 征求意见。九、监督管理1 .门诊患者多学科联合诊疗由门诊部负责审定，住院患者多学科联 合诊疗由医务处负责审定。2 .接诊科室必须按照专科专治收治病人和多学科联

9、合诊疗意见转诊 病人，否则，违规科室及接诊人员将按照医院规章制度赋予相应处罚。3 .接诊科室必须为每一例符合的患者按照本管理规定确定治疗方案， 对于末按照多学科联合诊疗程序而直接赋予相关治疗（如手术、化疗、放 疗等）的科室，由医务处负责督查，并将赋予300元/例处罚，且在全院 通报批评；对于未按照多学科联合诊疗程序治疗而导致医疗纠纷的科室， 还将按照医院医疗纠纷相关规定赋予双倍处罚。4 .参预多学科联合诊疗的相关科室、部门，必须按照规定时间派遣 有资质的人员参预多学科联合诊疗，对于未按时派遣参预多学科联合诊疗 的科室或者派遣无资质人员参预多学科联合诊疗的科室负责人，将赋予 200元/次处罚，并

10、在全院通报批评。5 .对于经过医院程序的再次入院患者，接诊科室可根据患者是否调 整诊疗方案而确定是否申请多学科联合诊疗程序。6 .主持多学科联合诊疗的科室必须做好每一例多学科联合诊疗登记 工作，每年至少开展两次评价工作，并上报医务处；医务处负责全院多学 科联合诊疗的监督管理工作每月统计分析、反馈多学科联合诊疗过程中存 在的问题，提出持续改进措施。7 .科室每申请一例院内多学科联合诊疗按医疗质量管理绩效方案奖 励相应的绩效分值。8 .医务处每季度对多学科联合诊疗诊疗执行情况进行检查汇总并在 全院进行通报。9 .因科室在诊疗过程中未执行该规定而造成的医疗纠纷或者赔偿，由 科室负全责，并根据医院相关

11、规定予以处罚。10 .参预多学科联合诊疗专家人员，赋予津贴，每人80元/例。十、本管理规定自短布之日起执行，解释权归医务处附件1.多学科联合诊疗组织架构及人员职责2 .多学科联合诊疗工作流程3 .多学科联合诊疗申请表4 .多学科联合诊疗病例讨论意见书XXX医院20XX年xx月xx日多学科联合诊疗组织架构及人员职责(修订)一、组织架构 1.主管院领导：XX 2.医务处：XX 3.专家组成员：XX牵头人：发起多学科联合诊疗申请的各临床科主任。(2)支持专家团队：各相关临床，医技科室的专家(科主任、副主任或者高年资中职以上职称医师)。(3)管理专家：医务、护理、质控、院感。1 .秘书：XX2 .记录

12、员：各科床位医师3 .其他参加多学科联合诊疗人员相关科室护士长必要时参加；医院相关科室年轻医师、规培医师和进修医师可申请共同观摩学习。时间：原则上每天下午三点以后，特殊情况报请医务处或者门诊部批 准后组织执行。地点：具体地点每次会议前确定。二、人员职责1.医务处长职责：(1)负责审核多学科联合诊疗申请表，决定是否召开多学科联合诊疗会议。(2)组织督导、追踪诊疗意见的落实情况。(3)负责多学科联合诊疗的对外宣传、品牌建设。(4)负责组织相关讲座，学术会议。(5)如本人不能参预多学科联合诊疗，需委托副科长参预。2 .专家组成员职责：(1)牵头人：负责多学科联合诊疗病例的提供及申请；安排病人预约，准

13、备患者资料例如：患者病情摘要，影像科专家提 前阅片，病理科专家提前阅片或者提供讨论需要的特殊检查项目等； 提出专业层面的讨论问题；主持多学科联合诊疗会议；综合各专家讨论的意见，形成最终专业性意见，包括诊治方案，明确 每种诊疗手段参预时机和比重；负责对自己提交讨论的病人的多学科联合诊疗讨论结果做最终的表 态并安排病人的下一步处理；审核医疗记录，负责签名。与管床医师一起将诊疗意见反馈给患者家属，征求意见。(2)支持专家团队根据患者病情需要，需请某个学科专家参预讨论，由多学科联合诊疗 秘书提前发出诊疗邀请，所受邀专家不得拒绝、推委，确因特殊情况不能参加者，需指派另一位相应专家代替参加(代替者应为高年

14、资主治医师以 上)；对病人进行相关的查体，对每一个病例进行讨论，根据本专业最新指南 或者专家共识意见提出本专业领域的观点，解答其他专家的问题，达成共识, 为患者量身打造，提供全程、综合、系统的个体化诊疗方案，每次会诊必 须体现中医辨证施治，给出中医中药治疗方案。3 .记录员职责：(1)负责对多学科联合诊疗会诊全程记录，包括专家讨论的发言及最 终意见等。(2)填写多学科联合诊疗病例讨论意见书，提交参会专家签名后 存档。(3)如本人不能参加，需委托一位相关人员代替。4 .秘书职责：负责多学科联合诊疗的全称操作，包括诊疗前准备、诊疗中协调、 诊疗后跟踪。(2)统一受理各专家推荐的病人预约，采集资料，

15、按先后顺序或者病 情轻重缓急安排顺序。(3)负责通知多学科联合诊疗成员诊疗时间、特殊安排、注意事项等。(4)负责协调专家的参会、签到工作，负责多学科联合诊疗工作的数 据管理与考核。(5)负责保管、存档讨论记录及相关资料；统计病例的临床资料；微信群的维护。(6)协助医务处长做好相关讲座、学术会议的组织协调工作。(7)如本人不能参加，需委托一位相关人员代替。多学科联合诊疗工作流程门诊医师或者病房医师发起申请多学科联合诊疗，经科主任允许后填 写多学科联合诊疗申情表交医务处或者门诊部审批患者预约缴费约定时间地点开展讨论申请科室医师汇报病史支持专家团队各位专家资料分析，提出个人意见多学科联合诊疗牵头人总结填写多学科联合诊疗病例讨论意见书与患者及家属会谈，告知讨论结果方案实施