国家赔偿决定书确认国家赔偿协议用2.docx

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1、国家赔偿决定书（确认国家赔偿协议用）XXX人民法院赔偿委员会国家赔偿决定书（确认国家赔偿协议用）（XXXX）X法委赔字第X号赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。委托代理人：（写明姓名等基本情况）。复议机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。委托代理人：（写明姓名等基本情况）。X X X （赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿的案由） 申请XXX （赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，（不服赔偿义 务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决 定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。

2、本院赔偿委员会 依法对本案进行了审理，现已审理终结。（赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请求人申请事项及理由）。本案在审理过程中，XXX （赔偿请求人姓名或名称）与XXX （赔偿义务机关名称）自愿达成如下协议：（具体写明协议相关有关内容）。本院赔偿委员会审查认为，上述协议不违反法律规定，依照最 高人民法院关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定 第十一条的规定，决定如下：（根据协议相关有关内容，写出决定主文）本决定为发生法律效力的决定。XXX X年X X月X X日（院印）制作说明一、本决定书样式依照最高人民法院关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定第十一条的规定

3、制定，供人民法院赔 偿委员会对赔偿请求人和赔偿义务机关协商达成协议予以确认时使 用。二、人民法院赔偿委员会对协议予以确认所作出的决定，文书名 称为“国家赔偿决定书”。三、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或 工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号 标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表 人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组 织的，写明其名称和住所地，并写明担负责任任人姓名和职务。赔偿 请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职 务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职 业（或工作单位和职务）及住址。