2023年工伤申请书三篇.docx

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1、2023年工伤申请书三篇工伤申请书 篇1申请人：谢仕x（又名谢x），男，汉族，1963年9月21日诞生，贵州省XX县人。住贵州省XX县xx镇人民政府旁。联系电话：*被申请人：贵州省XX县xx水泥厂。居处地：贵州省XX县小河村。法定代表人：王开x，该厂负责人。电话：*仲裁恳求：1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍（每月6000元）支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元（2。5个月）；2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元（不含被申请人已付的部分）、住院生活补助费（按出差伙食补助标准30元/天计算住院99天）2970元、

2、住院护理费（按贵州省服务行业工资标准61。79元/天计算99天2人）12234。42元、停工留薪期间的工资（从受伤之日起计算至评残最长12个月2621。50元/月）31458元、一次性伤残补助金（二级25个月缴费工资2621。50元/月）65537。5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120000元；解除劳动关系一次性长期盼遇（二级为14年统筹地区上年度职平工资31458元/年）440412元。事实及理由：申请人谢仕x系被申请人XX县xx水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。20xx年2月8日上午9时许，申请人谢仕x被临时支配到XX县x心

3、水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕x在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕x被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤（浅度），面积22%；2、吸入性损伤（中重度），且仍需后续治疗。谢仕x出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，XX县人力资源和社会保障局于20xx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向XX县人民法院提起行政诉讼，现该案已经XX市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。20xx年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为

4、：目前仍需后续治疗费用12万元。20xx年9月14日，经XX市劳动实力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据工伤保险条例第30条、35条之规定，依据工伤保险条例第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发（20xx）21号关于大力推动农夫工参与工伤保险的看法第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。此呈：XX县劳动争议仲裁委员会申请人：谢仕x20xx年5月12日工伤申请书 篇2申请人：， 性别，年月日诞生， 民族，住市街， 身份证号码

5、：，是公司职工。 被申请人：公司，地址：。法定代表人：，职务：恳求事项：恳求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人部位受到严峻损害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。致此敬礼！申请人：XXXXXX年XX月XX日工伤申请书 篇3申请人： ，男，生于 年 月 日，汉族，初中文化， 县 镇 村 组人，居民身份证号 ，现长期居住在 楼西

6、单元 室，电话务工单位： 有限公司。法定代表人： ，电话组织机构代码证：工地居处地：申请恳求：请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的恳求，依法对申请人受伤认定为工伤。申请的事实和理由：申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的 全部的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。2、右

7、侧肩胛骨骨折。3、右侧锁骨骨折。4、闭合性胸部损伤。5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾驶员 送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向 送达了书面复核结论为维护原办案单位作出的责任认定126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定看法书显示被鉴定人 多发性

8、肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丢失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx)判决书，确定了 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司， 各自应担当的理赔责任，现已兑现结案。申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20xx年4月27日国务院令第375号分布的依据20xx年12月20日国务院关于修改(工伤保险条例)的确定修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作缘由受到的损害后果，应认定为是工伤性质。在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，恳求对申请人受伤致残的状况给以工伤认定，爱护务工者，劳动者的合法权益为盼。此致敬礼!XXX20xx年x月x日