临床用血过程的质量管理监控及效果评价制度.docx

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1、临床用血过程的质量管理监控及效果评价制度I目的为了进一步加强医院临床用血的管理，使输血管理科学化、 规范化、确保更加安全、合理的用血，减少血液浪费特制订本制 度。II范围适用于本院对各临床用血科室科学合理用血的管理。III制度第一条 申请输血应由主治医师逐项填写临床输血申请 单，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前 送交输血科（血库）备血。第二条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明 输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或 家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意 书入病历。无家属签字的，无自主意识患者的紧急输血，应报 医院职能部门或主管领导同意

2、、备案，并记入病历。第三条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血, 经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗 技术由麻醉科医师负责实施。第四条亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员， 在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采 血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配 合格血液。第五条 患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医 师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实 施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。第六条 对于Rh （D）阴性和其他稀有血型

3、患者，应采用自 身输血、同型输血或配合型输血。第七条新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请, 经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医 院输血科（血库）人员共同实施。第八条输血科工作人员认真审核输血申请单，申请单书写 规范,信息填写完整。输血科严格控制用血指征，避免血液浪费， 临床单例患者用全血或红细胞21600ml履行报批手续，需要科主 任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。第九条医务科定期检查输血申请单填写情况，抽查临床用血规范情况。第十条 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的 试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、 床号、血型和诊断，

4、采集血样。第十一条由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申 请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。第十二条 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之 内的。第十三条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者 血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检 查患者Rh （D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh （D）检查 可除外），正确无误时可进行交叉配血。第十四条 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红 细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO 血型同型输注。第十五条凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程 有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史

5、、妊娠 史或短期内需要接收多次输血者。第十六条 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一 人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第十七条 配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。第十八条 血液发放时必须附相容性检测记录。第十九条取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、 病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结 果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发 出。第二十条凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1 .标签破损、字迹不清；2 .血袋有破损、漏血；3 .血液中有明显凝块；4 .血浆呈乳糜状或暗灰色；5 .血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒

6、；6 .未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶 血；7 .红细胞层呈紫红色；8 .过期或其他须查证的情况。第二十一条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。第二十二条 血液发出后不得退回。第二十三条 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。第二十四条 输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血 者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）， 并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D） 检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。第二十五条 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤 红细胞、冰冻红细胞、浓

7、缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO 血型同型输注。第二十六条凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规 程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多 次输血者。第二十七条两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对; 一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第二十八条 全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对 验收内容包括:运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格， 标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓 名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分 的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条 件）等。第二十九

8、条 输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。第三十条 按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮 存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。第三十一条保存温度和保存期如下：1 .浓缩红细胞（CRC） 42ACD：21 天CPD：28天CPDA：35 天2 .少白细胞红细胞（LPRC） 42与受血者ABO血型相同3 .红细胞悬液（CRC3） 42 （同CRC）4洗涤红细胞（WBC） 4224小时内输注5 .冰冻红细胞（FTRC） 42解冻后24小时内输注6 .手工分离浓缩血小板（PC-1） 22224小时（普通袋） 或5 （轻振荡）天（专用袋制

9、备）7 .机器单采浓缩血小板（同PC2）（同PC 1）（同PC 1）8 .机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs） 22224小时内输 注9 .新鲜液体血浆（FLP） 4224小时内输注10 .新鲜冰冻血浆（FFP） 20以下一年11 .普通冰冻血浆（FP） 20以下四年12 .冷沉淀（Cryo） 20以下一年13 .全血 42 （同 CRC）14 .其他制剂按相应规定执行当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号 时，要立即检查原因，及时解决并记录。第三十二条 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次; 冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90 mm）细菌 生长菌落8CFU/10

10、分钟或200CFU/M3合格。第三十三条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单 及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正 常。准确无误方可输血。第三十四条 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床 旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、 血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的 输血器进行输血。并将输血全过程的信息及时记录于病历中血液成分开始结束全血/红细胞离开冰箱后30分 钟以内4小时以内血小板制品、冷沉立即20分钟以内新鲜冰冻血浆 30分钟以内 20分钟以内第三十五条 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。第三十六条输血前后用静脉注射生理盐水

11、冲洗输血管道。 血液内不能加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生 理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。第三十七条输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调 整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情 况应及时处理：1 .减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2 .立即通知值班医师和输血科(血库)值班人员，及时检查、 治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第三十八条疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停 止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师, 在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1 .

12、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2 .核对受血者及供血者ABO血型、Rh (D)血型。用保存 于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中 血样，重测ABO血型、Rh (D)血型、不规则抗体筛选及交叉 配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）;3 .立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆 颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4 .立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红 蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相 关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检 验；6 .尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7 .必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。第三十九条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填 写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血 库）每月统计上报医务科（科）。第四十条 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血 报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。第四十一条 输血后献血员和受血者标本至少保存7天，以 便出现输血反应时重新进行测试。IV参考依据1 .医疗机构用血管理办法（2012版）2 .临床输血技术规范（卫医发（2000） 184号）