外出报备表（省内）.docx

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外出报备表外出人员 姓名所在单位 （部门）职务外出具体 事由请示报目的地具 体地点及 具体行程外出时间 （年月日）预计返泉 时间 （年 月曰）外出使用 交通工具是否已做 检测核酸是 否目的地 风险等级口高风险中风险 口低风险本人是否 知悉外出 贵州省的 风险是 否是否有 同行人是 否所在部门 意见负责人签字：年 月日导见 领意签字：年 月 日注：1.凡出贵州省的干部职工，均需请示报备；2.外出其间如行程有变化，应及时补充报告、报备。离黔疫情防控承诺书我郑重承诺：一、本人离黔期间，不前往中高风险地区、境外国家和 地区，不接触新冠肺炎确诊患者、疑似病例，及其密切接触 者。二、本人离黔期间，如身体出现发热、咳嗽、乏力等症 状，第一时间向当地防控办、所在单位、居住地政府报告, 并按照当地防控政策就地就近接受观察及治疗。三、本人离黔期间，自觉遵守当地新冠肺炎疫情防控各 项规定，自觉监测个人健康状况，做到少外出、少走动、不 聚会、不聚餐，做好个人防护，保持良好的卫生习惯。四、返泉前，提前向所在单位、居住地村（社区）报备； 抵泉后，自觉主动向居住地村（社区）申报“三史”（旅居史、 发热史、接触史），并严格落实我市防控措施。如未履行上述承诺，本人愿承担由此引起的一切后果及 法律责任！承诺人：年 月 日