ICU科室质量与安全管理小组工作制度.docx

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1、科室质量与安全管理小组工作制度一、目的：为了保障全院各科室质量与安全管理小组的工作顺利进行, 提升科室质量管理水平，特制定本制度。二、权责：(1).开展对科室质量与安全管理小组成员的质量管理培训，对科 室质量管理工作提供技术支持，每季度对科室质量管理小组的活动记 录进行检查与反馈。讨论科室质量相关问题并形成记录，追踪落实科 室质量改进措施。科主任为科室质量管理第一责任人，担任科室质量与安全管理 小组组长,全面负责科室质量与安全管理工作。科室质控员整理科室质量与安全管理小组的相关活动记录，协 助科主任开展科室质量管理工作。三、内容：主要内容：质量与安全管理小组成员及职责；年度质量管理 与患者安全

2、计划；科室制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南等 文件目录；质量与安全培训记录；质量检查记录；质量监控指 标分析；质量改进与患者安全项目。具体工作内容：1 .每年年初制定科室质量改进与患者安全计划，该计划须结合 医院质量改进与患者安全计划与科室实际工作内容制定。2 .根据需要，不断完善科室规章制度，提交职能科室，经医院审 批后执行。3 .开展质量与安全培训I,组织科室成员参加院内、外及科室内的 质量管理培训，并形成完整的培训记录.4 .组织质量检查工作,每月对科室内工作进行自查，重点检查核 心制度、诊疗指南、技术操作规范等的执行情况，对发现的问题进行 原因分析和改进,并追踪落实。5 .确立科室质量监控指标，指标的测量要说明定义，如XX率、计 算方式、分子分母定义。设定监控指标阈值，定期收集质量监控指标 数据，对超出阈值的监控项目进行分析，并采取改进措施。2023年1月6日