陕中医大西医外科学教案17胃及十二指肠溃疡的外科治疗.docx

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1、授课教案（首页）课程名称：西医外科学任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院 教研室：外科学教研室授课对象：10级中医学专业 授课时间：2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：第十七章 胃及十二指肠溃疡的外科治疗基本教材：西医外科学（新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材）李乃卿主编，中国中医药出版社出版。自学资源：1、外科学第8版人民卫生出版社2、胃肠外科学人民卫生出版社教学目标：（一）知识目标：1 .掌握胃及十二指肠溃疡病的手术治疗适应症。2 .熟悉溃疡病手术治疗常用术式及其原理。3 .熟悉瘢痕性幽门梗阻与胃及十二指肠溃疡大出血外科手术治疗的原则 和相应的围手术期处

2、理。（二）能力目标：要求学生通过本章节的学习，初步具备正确处理胃及十二指肠溃疡及其并发 症的能力。（三）情感目标通过本节课的学习，学生了解胃及十二指肠溃疡病的基本知识,能对胃及十 二指肠溃疡病患者有更多的理解和关爱，培养对胃及十二指肠溃疡病患者正确的 临床思维能力和处置策略。学生特点分析：学习西医外科学的学生已经学习了中医外科学、诊断学等基础课4、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松）十一、残胃癌：良性病变手术后5年迷走神经切断术后并发症1、溃疡复发率高：3-10%2、胃潴留：术后胃无张力所致（J高选迷切）3、吞咽困难：食道纤维化和粘连所致4、胃小弯坏死（见于高选迷切）5、腹泻：胃肠道功能紊乱课后小结

3、通过学习使学生掌握胃和十二指肠溃疡病人的手术适应症、 手术方式、常见并发症的观察及处理。熟悉胃和十二指肠溃疡大 出血、瘢痕性幽门梗阻的病因、病理、诊断、治疗原则。学生能 够对胃十二指肠溃疡病人选择正确的治疗方式及术后并发症的 观察。复习思考题1 .简述胃大部切除术治疗溃疡的原理。2 .胃和十二指肠溃疡病人的手术适应症？3 .胃大部切除术后常见并发症有哪些？和桥梁课，并且已经多次到医院见习。中医基本功已经扎实，但西医基础较为薄 弱，虽有初步的临床能力，仍需加强西医思维训练。教学重点：1 .胃及十二指肠溃疡及其并发症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2 .不同手术方式及优缺点。教学难点：1 .胃及

4、十二指肠溃疡的主要治疗方法。2 .胃及十二指肠溃疡术后并发症。解决方法和处理措施：1 .通过病案举例、图片、X线片、胃镜等讲解胃及十二指肠溃疡的诊断和治 疗。2 .通过对比分析讲解胃及十二指肠溃疡的鉴别诊断，帮助学生理解。教学内容与教学活动：教学组织形式以教师讲授为主，穿插学生讨论。教学媒体的选择和使用方法：理论教学采用多媒体和板书结合方法教学，用图片展示的方法加深学生对 胃及十二指肠溃疡及其并发症的印象。通过案例教学使学生对胃及十二指肠溃疡 的诊断和治疗有一个感性的认识，提高学习兴趣。教学反思与评价：该教学单元是临床常见的急腹症之一，有些同学生活中有所接触，所以， 同学好理解，并且实用。此次

5、，教学采用板书和多媒体结合，形象生动真切， 加入了病案分析、职业医师考试、研究生考试试题，多层次吸引学生，提高学生 的感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：教学课件为自己制作的PPL包含该节课程教学重点、教学目标，病案举例, 对比要点，典型X线片，胃镜图片，手术图片，本章节小结和复习思考题。教学改革：1 .启发式的教学方法：本节纯理论教学，比较抽象，以教师讲解为主，但应 融入启发式教学方法，变独白式教学为对话式教学，质疑设问，引导学生回答。2 .案例式教学：采取案例导入式教学法，提起学生进一步钻研的兴趣。授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段第

6、十七章胃及十二指肠溃疡的外科治疗第一节解剖生理概要板书并结合5分钟一、胃的血管，淋巴、神经二、胃的生理：运动、分泌三、十二指肠的解剖、生理1、十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约25cm,分四部：上部（球部）、降部、水平部、升部多媒体2、分泌碱性肠液，G细胞分泌胃泌素第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、病因：病案教学1、胃酸过高2、胃黏腴屏障受损：如某些药物3、HP4、其它因素：精神神经因素工体质、某些疾病如胃泌素瘤等二、十二指肠溃疡的外科治疗临床特点：1、见于任何年龄，尤为3 0岁左右男性2、饥饿痛、夜间痛、进食缓解3、烧灼痛、钝痛，常伴返酸、暧气4、查体：压痛点在脐部偏右上方5、饮餐

7、、内镜检查多可明确外科适应症：1、发生严重并发症：出血、穿孔、瘢痕狭窄性幽门梗阻2、严格内科治疗无效的顽固性溃疡术式：1、胃大部切除术（胃远端2/33/4）5分钟5分钟10分钟毕I式：残胃与十二指肠吻合毕11式：残胃与近端空肠吻合2、迷走神经切断术高选择性三、胃溃疡的外科治疗临床特点：1、发病年龄在40-50岁之间，男性较多2、胃痛无规律，多为进食后疼痛3、查体：压痛点在脐部偏左4、体重减轻、贫血、症状加重应注意恶5、钢餐、胃镜检查外科适应证：较宽1、内科治疗经久不愈或愈后复发2、年龄45岁3、巨大（3.0cm）恶变4、并发症：梗阻、出血、穿孔等5、复合溃疡手术方式：1、首选Billroth【

8、式胃大部切除术2、高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术3、如癌变按胃癌根治术四、胃十二指肠急性穿孔病因病理：多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔一化学性腹膜炎一细菌性腹膜炎（大肠杆菌多） 一感染中毒性休克临床特点：1、长时间溃疡病史2、诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累3、突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速图片展示启发式教学4、查体：板状腹、寂静腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+ ）5、辅助检查：气腹（80%）、WBC f 腹穿可抽到渗出液诊断和鉴别诊断：1、诊断：病史+临床表现（症状体征）+ 检查（KUB、腹 10分钟穿）2、鉴别诊断：急性胰腺炎、急性

9、阑尾炎非手术治疗：1、适应证：年龄小、病史短、症状轻、穿孔小、空腹、时间短、一般情况好2、治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎、针刺3、观察：6-8h症状体征无好转或加重，应手术手术治疗：1、单纯穿孔修补术2、胃大部分切除术：出血、梗阻史、12h、腹腔炎症、水肿轻五、胃十二指肠溃疡大出血病因：1、溃疡侵蚀基底血管破裂2、多数病人可自止,约30%可再出血临床表现：1、黑便及呕血2、失血表现：头晕、眼花、心慌400ml3、休克表现800ml15分钟4、辅助检查：急性失血表现、急诊胃镜鉴别诊断：其他上消化道大出血1、食道静脉曲张破裂出血2、胆道出血3、胃癌出血结合病案教 学多媒体教学4、应急性溃疡等15

10、分钟10分钟手术适应证：1、出血量大，短期内出现休克2、短期（6-8h）输血600-900ml无好转3、短期内反复出血4、正在进行溃疡药物治疗5、年龄60岁6、出血同时存在梗阻、穿孔手术方式：1、胃大部切除术2、溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎3、迷走神经切断+引流术/胃窦切除术六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻病理：1、痉挛性2、水肿性3、瘢痕性（需手术）幽门梗阻一胃内容物滞留一呕吐一低氯低钾碱中毒临床表现：1、呕吐2、查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音3、X线钢餐：6h尚有25%存留处理原则：1、纠正代谢紊乱和营养不良2、禁食、胃肠减压及温盐水洗胃3、术式：胃大部切除、胃空肠吻合+迷切（老年人

11、）4、术前准备：术前lw胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱第三节胃大部切除术术后并发症一、术后胃出血：讨论式教学10分钟5分钟I、原因：术后24h内，止血不彻底；术后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死、术后10-20天，吻合口缝线处感染2、治疗：禁食、止血、输液（大多数）保守无效、失血性休克一再次手术二、十二指肠残端瘦：1、原因：残端包埋不好，血运差；近端空肠有梗阻内压增高2、临床表现：术后3-6天，突发上腹痛+腹膜炎3、治疗：术后1-2天，残端缝合+十二指肠内引流术后3-6天破裂行充分引流术术后引流管持续负压吸引抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养三、胃肠吻合口破裂或痿：1、原因：吻合口

12、不牢靠，吻合口张力过大、低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差2、治疗：早期发现：立即手术修补晚期局部引流+胃肠减压或造痿营养支持+抗炎后期经久不愈需再次手术四、术后梗阻：、输入段梗阻（毕I多见）:A、急性完全性（扭曲、过长，过短、成角） 一上腹剧痛、频繁呕吐、吐后不缓、不含胆汁一手术解除梗阻B、慢性不完全性（过长或过短）-*进食15-30min,上胀痛、喷射呕吐、含胆汁一手术解除梗阻2、吻合口梗阻:机械性（吻合口小、内翻过多）进食后上腹胀痛、呕吐为食物、不含胆汁手术解除梗阻3、输出段梗阻:机械性（粘连、压迫）多媒体教学互动：哪一种 梗阻为手术 的绝对指 征？5分钟5分钟进食后上腹胀痛、呕吐为食物、

13、胆汁上消化道造影若不能自行解除需手术五、胃排空障碍：胃排空障碍（流质改半流时） 一残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹（非机械性因素、动力不足）一 禁食、胃肠减压、 胃动力药、补液、激素、忌手术六、倾倒综合征（进食10-20min）：1、病因：高渗食物入空肠一大量细胞外液入肠腔一循环血量1 ；肠管膨胀一5-羟色胺释放一肠蠕动2、治疗：少食多餐，勿食甜、热食物，进餐后平卧57min极少数2年以上未愈者手术七、低血糖综合征（进食2-4h）：1、病因：食物快速进入空肠一葡萄糖吸收f -血糖t -胰岛 素分泌t2、治疗同倾倒综合征八、碱性反流性胃炎：1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+进食 加重+制酸无效；胆汁性呕吐；体重12、治疗：严重者Roux-y吻合改道九、吻合口溃疡（空肠侧，术后2年）：1、病因：胃切除不够、输入段过长、溃疡旷置未切除胃窦黏膜 （近端空肠耐酸力减弱）2、治疗：迷走神经切断+切除溃疡十、营养性并发症：1、营养不足2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性）3、腹泻与脂肪泻多媒体教学