济南市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表样表.docx

《济南市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表样表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《济南市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表样表.docx（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、姓名： XXX性别：X年龄：X近期一寸 免冠彩色 照片靖人信息栏证件类型（请在口内打J）因居民身份证其他证件号码：联系电话：（手机）XXXXXXXXXXX（固话）XXXXXXXX*单位名称：参保单位名称联系地址：市区（县）镇（街道）邮编：联系人： XXX联系电话：（手机）XXXXXXXXXXX（固话）XXXXXXXX结论送达信息收件人姓名：XXX手机号码：XXXXXXXXXXX通讯地址：市区（县）镇（街道）邮编：医疗机构明确诊断后，申请鉴定伤病名称（与现场鉴定时本人提供的医学材料一致）： 精神分裂症、脑出血、冠心病上述病伤诊治过程简述（1） 疗机构诊断结论：（1）2016年11月，在山东省精神

2、卫生中心首次确诊为：精神分裂症；（2） 2019年11月，在在山东大学齐鲁医院首次确诊为：脑出血；（3） 2020年4月，在济南市中心医院首次确诊为：冠心病。2.伤病诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和用药情况）（可附同 标准纸页进行阐述）：精神分裂症自首次确诊以来在山东省精神卫生中心三次住院治疗并长期每月两 次门诊取药系统治疗五年以上；脑出血自首次确诊以来在山东大学齐鲁医院住院治疗后，又转济南 第一人民医院门诊定期系统治疗取药；冠心病自首次在济南市中心医院手术治疗后，定期门诊复查 病取药。申请人承诺在此本人郑重承诺，本表所填信息真实、准确、 完整、有效，所提供的医

3、学资料能反映本人历年来的 病情和诊疗事实，已经符合本业务办理条件。本人授 权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承 诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。如 存在虚假情形，木人愿意承担相关责任。申请人（签名）：年 月日申报单位意见本单位对申请人提交的相关材料已经审核，其 情况属实，同意申报。申报单位（盖章）：年 月日姓名：性别：年龄：近期一寸免冠彩色照片靖人信息栏证件类型（请在口内打J）口居民身份证口其他证件号码：口口口口口口联系电话：（手机）（固话）*单位名称：联系地址：市区（县）镇（街道）邮编：联系人：联系电话：（手机）（固话）结论送达信息收件人姓名：手机号码：通讯地址：市区（

4、县）镇（街道）邮编：医疗机构明确诊断后，申请鉴定伤病名称（与现场鉴定时本人提供的医学材料一致）：上述病伤诊治过程简述L医疗机构诊断结论：2.伤病诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和用药情况）（可附同 标准纸页进行阐述）：申请人承诺在此本人郑重承诺，本表所填信息真实、准确、 完整、有效，所提供的医学资料能反映本人历年来的 病情和诊疗事实，已经符合本业务办理条件。本人授 权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承 诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。如 存在虚假情形，本人愿意承担相关责任。申请人（签名）：年 月日申报单位意见本单位对申请人提交的相关材料已经审核，其 情况属实，同意申报。申报单位（盖章）：年 月日