：内镜诊疗围手术期静脉血栓栓塞症的预防.docx

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1、最新：内镜诊疗围手术期静脉血栓栓塞症的预防静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism , VTE )包括肺血栓栓 塞症(pulmonary embolism , PE )和深静脉血栓形成(deep venous thrombosis , DVT )。医院获得性VTE定义为在院期间或出院后3 个月内发生的VTE ,是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因， 因此应在高风险住院患者中进行初级血栓预防以减少医院获得性VTEO 骨科、胸外科、妇产科、血管外科手术患者围手术期VTE发生率较高, 相关围手术期血栓预防指南在近年来逐渐得到普及。随着内镜微创治 疗的发展，消化内镜用于消化道疾

2、病诊疗的适应证不断扩大。相较于 外科手术，内镜治疗具有创伤小、住院时间和手术操作时间短的优势。 然而，目前在内镜微创治疗中，高危患者VTE的预防未能得到足够重 视，以致内镜诊疗围手术期医院获得性VTE时有发生。复旦大学附属 中山医院内镜中心曾发生数例高危患者内镜术后VTE事件图12 )。 因此，内镜医师应在围手术期进行合理的VTE预防和抗血栓药物管理。球囊辅助内镜检查；标记（包 括金属夹定位、电凝、染色标 记）；肠胃、胰管、胆管支架 置入（治疗前无切口）；内镜 下乳头球囊扩张息肉切除术阿司匹林:低风险者可停35 d ;内镜黏膜切除术高血栓风险者不需停用内镜黏膜下剥离术睡吩叱陡：停用57 d ;

3、高风险 内镜十二指肠乳头括约肌切高者需阿司匹林或西洛他嘤替代开术风除睡吩毗口定外的其他抗血小板药内镜十二指肠乳头切除术险物：停用1dEUS-FNA操华法林、达比加群：肝素桥接经皮内镜胃造口术作停用抗血栓药物后，一旦确认止食管胃底静脉曲张内镜治疗血，应立即重新建立相同的治疗 内窥镜胃肠扩张术方案，恢复后需要持续监测出血内镜消融迹象其他注：APAGE-APSDE指亚太胃肠病学协会-亚太消化内镜学会；ASGE 指美国胃肠镜学会；BSG-ESGE指英国胃肠镜学会-欧洲胃肠镜学会； JGES指日本胃肠镜学会；ERCP指经内镜逆行胰胆管造影术；EUS-FNA 指超声内镜引导下细针穿刺抽吸术；INR指国际标

4、准化比值 基于血栓栓塞的严重性，VTE风险应比出血风险更受关注。停用抗凝 剂虽然能降低围手术期出血风险，但由此引起的血栓栓塞风险不容忽 视。已有研究表明，对于诊断性内镜操作，即使在服用抗血栓药物的 患者中，出血风险也很小。据此，现行国际指南指出对于低出血风险 的诊断性内镜操作，建议在大部分情况下可继续使用抗凝、抗血小板 药物。其中，BSGESGE指南对P2Y12受体拮抗剂、华法林和直接口 服抗凝药的调整作了详细说明，并且特别建议省略手术当日直接口服 抗凝药。指南均建议可以继续使用华法林，但需监测国际标准化比值 水平。对于高出血风险的内镜操作，APAGE-APSDE. ASGE和BSG-ESGE

5、指 南的分类相似，但BSG-ESGE指南包括食管或胃射频消融术；而ASGE 指南还包括球囊辅助小肠镜检查、内镜下止血、肿瘤消融、囊肿胃造 术；APAGE-APSDE指南特别指出ESD、EMR为超高出血风险的手 术，建议停止所有抗血栓药物。所有指南根据血栓栓塞事件的风险对 接受高出血风险手术的患者进行分层。对于低血栓风险患者，阿司匹 林可继续使用，而对ESD、结肠EMR ( 2 cm )、上消化道EMR和 壶腹切除术的患者应特别考虑。指南建议手术前5 d停用P2Y12受体 拮抗剂；手术前至少5 d停用华法林，并且根据患者不同血栓栓塞风 险进行调整治疗，对于接受高风险手术的高血栓风险患者建议进行肝

6、 素桥接。BSG-ESGE指南建议桥接治疗可以在停用华法林2 d后开始 使用低分子肝素替代治疗，而APAGE-APSDE指南建议使用普通肝素。 然而桥接治疗与息肉切除术后出血的高发生率相关，应意识到肝素桥 接存在潜在的出血风险。对于直接口服抗凝药，应根据肌酊清除率和 药物类型调整停药时间，BSGESGE指南建议在肾功能正常的情况下， 至少在手术前48 h服用最后一剂直接口服抗凝药。术前服用抗凝剂的患者停用后会引起血栓栓塞风险，对于停用抗血栓 药物者，现行指南支持术后早期恢复。然而4项指南对术后恢复抗血 栓的时间尚不明确，尤其是抗血小板药物的恢复时间存在争议。最近 一项前瞻性对照研究结果显示在高

7、风险手术中延迟恢复抗凝剂并未降 低术后出血风险。所有指南建议在手术后重新开始使用华法林，因为 研究表明重新使用华法林与减少血栓栓塞事件之间存在关联，但是重 新开始华法林治疗的确切时间尚无定论。BSG-ESGE指南建议在手术 后当晚重新开始每日服用华法林,而APAGE-APSDE指南建议在3 d 后重新开始华法林治疗；ASGE指南建议无持续出血的患者手术当天重 新开始华法林 确保充分止血后再启用直接口服抗凝药；ESGE、APAGE 指南建议应在术后23 d内恢复抗血栓治疗；JGES指南指出应在确 认止血后立即恢复抗血栓治疗，同时需要注意超过2周的迟发性出血 发生风险。研究发现不同种类的直接口服抗

8、凝药在胃肠道出血风险方 面同样存在差异，因此对于服用不同种类直接口服抗凝药的患者应该 个体化围手术期管理方案。综上所述，VTE发生率高、隐匿性强、危害大，应在术前评估患者的 VTE风险，进行分层管理，特别是对于长期应用抗血栓药物的患者合 理调整用药，控制手术时间，术后适当补液，督促患者早期活动，及 时诊断可疑VTE并进行处理。目前内镜诊疗围手术期VTE预防策略尚 未建立，需要更多的高质量研究以确立适应内镜诊疗围手术期VTE的 防治规范。内镜医师应在借鉴骨科、普通外科VTE预防经验基础上， 总结出适合消化内镜的预防方案。参考文献略图1经口内镜下肌切开术后急性脑梗死病例1A:术前胃镜显示 大量食物

9、残渣在贲门口淤积；1B :经口内镜下肌切开术后贲门开口 明显扩大；1C :术后CT血管造影示右侧大脑中动脉血栓形成图2内镜黏膜下剥离术（ESD ）后肺动脉栓塞病例2A :内镜示 ESD术后食管狭窄伴黏膜增粗,可见前次ESD黏膜愈合瘢痕；2B : 二次ESD术后；2C :肺动脉CT血管造影示术后右肺动脉分支栓塞一、内镜诊疗围手术期VTE的危险因素以及预防策略（一）危险因素根据Virchow三角理论，任何引起静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血 液高凝状态的临床情况都是VTE形成的危险因素。对于患者个体而言， 合并高龄、肥胖、恶性肿瘤、感染、严重基础疾病以及近期心血管事 件，接受抗血栓治疗的患者是术后V

10、TE的高危因素；对于手术操作而 言，手术类型、手术部位、手术方式、麻醉方式与术后VTE风险相关。 相对外科手术而言，内镜手术时间短、创伤小，引起VTE风险降低。 然而，内镜治疗的对象包括恶性肿瘤患者以及无法耐受外科手术的高 龄、肥胖患者等VTE高危人群；长期或者短期抗血栓治疗的合并心血 管疾病人群，在接受内镜治疗过程中VTE风险会增加；此外，内镜手 术患者血栓栓塞的风险可能因为肠道准备导致的脱水增加。有研究表 明，内镜术后血栓栓塞事件的发生率增加接受ESD的患者中约有10% 术后发生VTEO（二）风险评估 目前对接受内镜诊疗患者的VTE防治尚未得到足够重视，可能有大量 医院获得性VTE漏诊,具

11、有潜在危险。因此，对于具有VTE高危风险 的患者，在接受内镜诊疗之前应进行VTE风险及出血风险评估，根据 评估结果确定围手术期抗血栓药物管理和VTE预防方案。除了内镜术 前常规病史询问、体格检查、实验室和影像学检查以外，接受内镜诊 治的患者需要额外进行VTE和出血风险相关的评估：(1 )相关病史询问，包括疾病史(VTE病史、出血史、心血管及肝脏 病史、骨折病史)，药物服用史(抗凝/抗血小板药物、避孕药物)等；(2)体格检查，关注患者皮肤黏膜出血情况、有无水肿等；(2 )实验室检查，包括血小板计数、D-二聚体、凝血酶原时间、国际 标准化比值、抗X a活性试验等；(4隔像学检查，包括下肢动静脉超声

12、检查。在患者整个治疗过程中，包括门诊面诊、入院时、手术前、手术后、出院时和术后随访过程中(尤其是当患者病情发生变化时)应进行VTE风险的动态评估。内镜诊疗围手术期血栓危险因素以及预防策略尚未确立，目前主要参 考外科的Caprini模型进行VTE风险评估,再针对不同风险分层进行 相应的预防(图3 )。Caprini模型通过评估患者的年龄、体重指数、 现病史、手术史、实验室检查等指标对风险因素赋值，根据最终的评 分将VTE风险划分为非常低危(Caprini 0 )、低危(Caprini 12 )、 中危(Caprini 3 4 )、高危(Caprini 5 ) o图3内镜诊疗围手术期静脉血栓栓塞症

13、（VTE ）的预防流程（三）预防策略围手术期VTE预防包括机械预防、肝素类药物、口服抗凝剂及下腔静 脉滤器。机械预防包括间歇性重启加压泵、梯度加压弹力袜和足底静 脉泵；肝素类药物包括肝素、低分子肝素与磺达肝癸钠；口服抗凝剂 包括维生素K拮抗剂（华法林）、新型口服抗凝药物及抗血小板药物 （阿司匹林等）。中国血栓性疾病防治指南指出，对于普通外科 以及腹盆腔手术患者，VTE低风险者以及中度风险且大出血风险较高 或出血并发症后果较严重者，推荐机械预防；VTE中度风险且无高出 血风险者，推荐应用低分子肝素、小剂量肝素或机械预防；VTE高度 风险者，若大出血风险不高，推荐低分子肝素结合机械预防。复旦大 学

14、附属中山医院围手术期处理多学科团队建议对于非常低危以及低危 患者术后早期活动；中危患者在术后114 d每日应用0.5支低分子 肝素进行抗凝治疗；高危患者每日应用1支低分子肝素抗凝。低分子 肝素的给药需要遵循指南推荐以及患者个体情况，目前多推荐术前2 h 或12 h给药，两者有效性相当，预防用药时间一般为714 d ;在血 栓风险极高且不伴高出血风险的手术中推荐大于30 d的延长预防。此 外在术前应对患者进行VTE知识宣教，鼓励患者术后早期下床活动， 建议患者改善生活方式；术后适度补液，防止因肠道准备造成的大量 脱水和血液浓缩。术后结合D-二聚体检测以及Wells评分作为排除 VTE的依据,对结

15、果阳性者进行下肢静脉超声检查以确诊DVTO 对于内镜治疗患者出院后抗凝方案的选择，目前缺乏高质量的临床研 究。一项针对VTE患者的回顾性研究发现，在90 d内进行内镜检查 的患者VTE风险比对照组增加3.6倍。因此对于VTE高风险患者，出 院后需持续进行VTE预防与监测。出院后持续抗凝药物首选标准预防 剂量或者治疗剂量的低分子肝素，对于VTE高风险患者应继续给予 24周抗凝治疗，此外建议监测高危患者给药后4 h血清抗Xa水平, 以确定是否需要调整药物剂量。二、内镜诊疗围手术期抗血栓药物管理内镜医师在进行内镜诊治前应充分了解患者药物应用史，特别是抗血 栓药物治疗史，防止发生未停药引起的大量出血和

16、不合理停药引起的 围手术期VTE发生。对于原先使用抗血栓药物的患者，短期抗血栓治 疗者应在短期治疗结束后再进行选择性内镜检查；长期抗血栓治疗者 需权衡围手术期抗凝剂的使用方案与术后延迟性出血的风险。亚太胃 肠病学协会-亚太消化内镜学会(APAGE-APSDE )、美国胃肠镜学会 (ASGE)、英国胃肠镜学会欧洲胃肠镜学会(BSG-ESGE)、日本胃 肠镜学会(JGES )均已分别发布了相关指南，均根据血栓栓塞风险对 患者进行分类，对于使用抗血小板药物和抗凝药物的患者分别评估血 栓栓塞风险，分为高危、低危2类；并根据出血风险对手术进行分类， 不同指南的风险分层具有差异，对于抗血栓治疗的调整也有所

17、区别(表1 ）。其中,APAGE-APSDE. ASGE、BSG-ESGE指南根据出血风险将 内镜操作分成低风险操作和高风险操作2类，JGES指南则将内镜操作 分为无须活检的诊断性内镜检查、内镜下黏膜活检、低出血风险操作 和高出血风险操作4类。然而上述几个国际指南意见模糊，存在冲突 之处，对临床决策造成困扰；此外，国外指南对于中国人群的围手术 期出血风险预测准确度不高，故针对中国人群的内镜诊疗围手术期抗 血栓指南亟须建立。表1胃肠镜诊疗围手术期抗血栓药物使用国际指南风险指南操作治疗分类诊断性内镜检查（伴活检）超声内镜检查（不伴细针穿APA低刺）GE-A 风ERCP （伴胆胰支架置入）PSDE

18、险小肠镜检查指南操胶囊内镜检查（20作食管、肠内和结肠支架置入18）氮离子凝固术不建议停用单一/双联抗血小板药 物不建议停用华法林（监测IN R, 若内镜检查前超过3.5需推迟内 镜检查）不建议停用直接口服抗凝药高息肉切除术抗血小板药物：手术前5 d停用风ERCP （伴括约肌切开/球囊扩P2Y12受体抑制剂，达到充分止险张）血后恢复；继续服用阿司匹林（除操狭窄扩张非超高风险手术）作静脉曲张注射或结扎抗凝药物：手术前5 d停用华法经皮内镜胃/空肠造口术林，对于高风险患者，术前INR超声内镜检查（伴细针穿刺）低于2.0时使用肝素桥接至INR壶腹切除术达到治疗范围；术前至少48 h停用直接口服抗凝药

19、超高风险操作：内镜黏膜下剥离术内镜黏膜切除术（2 cm ）诊断性操作（胃镜、结肠镜、 乙状结肠镜检查），包括活检ERCP支架置入（包括胆胰支低架置入）或不伴括约肌切开的抗凝药物：继续使用华法林和直 ASGE风乳头球囊扩张接口服抗凝药指南险小肠镜检查抗血小板药物：继续使用标准剂（20操胶囊内镜检查量阿司匹林或非苗体类抗炎药；16）作肠内支架置入（争议） 继续使用睡氯叱咤类药物超声内镜检查（不伴细针穿刺）氮离子凝固术巴雷特食管消融术 息肉切除术胆胰括约肌切开术静脉曲张治疗经皮内镜胃造口术抗凝药物：停用抗凝药物（高风 球囊辅助小肠镜检查高险者肝素桥接）；术后当日重新超声内镜检查（伴细针穿刺）风使用华

20、法林；达到充分止血后重内镜下止血险新使用直接口服抗凝药肿瘤消融操抗血小板药物：继续使用标准剂囊肿造口术作量阿司匹林或非苗体类抗炎药；壶腹切除术术前5 d停用P2Y12受体拮抗剂 内镜黏膜切除术内镜黏膜下剥离术球囊/探条扩张经皮内镜空肠造口术诊断性操作士活检B S G 低胆胰支架置入术P2Y12受体拮抗剂：继续使用ESGE风小肠镜检查（不包括息肉切 华法林：继续使用,需监测INR指南险除）水平（2 0操食管、肠内或结肠支架置入 直接口服抗凝药：手术当天早晨16 ）作超声内镜检查（不包括活检或停用一次介入性治疗）抗血小板药物:低风险者手术前7d停用P2Y12受体拮抗剂;对于 内镜息肉切除术接受双重

21、抗血小板治疗者，建议ERCP伴括约肌切开继续服用阿司匹林；高风险者继壶腹切除术续服用阿司匹林，评估停用P2Y1 高内镜黏膜切除术2受体拮抗剂的风险及获益风内镜黏膜下剥离术抗凝药：低风险者手术前5 d停险内镜下上下消化道狭窄扩张用华法林，确保术前IN R 1.5;操术高风险者暂时停用华法林，肝素 作静脉曲张内镜治疗桥接；直接口服抗凝药术前3 d 经皮内镜胃造屡口术停用（监测肾功能）超声内镜细针穿刺对于所有停止抗血小板抗凝治疗食管或胃射频消融术患者，建议术后48 h内恢复抗凝治疗无须活检的诊断性胃肠内镜检查：上消化道内镜检查（包无须活检的诊断性胃肠内镜检低JGES括经鼻内镜检查）；下消化道查：无须停用抗血小板、抗凝药风指南内镜检查；超声内镜检查；胶物险（20囊内镜检查；ERCP活检和出血风险低的胃肠内镜手14）水内镜黏膜活检（不包括EUS术：无须停用抗血小板、抗凝药作FNA）物，使用华法林者应监测INR出血风险低的胃肠内镜手术：