质子（重离子）加速器治疗场所自查表.docx

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1、质子（重离子）加速器治疗场所自查表1加速器基本情况加速器型号生产厂家销售调试单位的持证情况粒子种类：质子（）重离子（）加速器粒子设计最大能量:最高束流强度：粒子束流最大功率：治疗装置与实验站总数个固定治疗装置个旋转治疗装置个实验站数个治疗装置附带的定位检查用X射线装置台X射线最大管电压kVX射线最大管电流mA注：粒子种类栏内，对质子，在括号内划对重离子，在括号内划其后横线上填重离子种类。派销售（建造）、维修调试射线装置的单位应持有I类射线装置的许可证2辐射安全防护设施运行情况A场所安全设施序号检查项目自查结果加速器厅与传输 通道治疗装置室A1*电离辐射警示标志A2*加速器工作状态显示A31开门

2、钥匙开关2*门禁系统刷卡出入/3读卡记录进入人员编码、总数/A4*防跟随措施/A5*清场巡更系统A6工作人员离开的确认装置A7视频监控系统A8*声光报警装置A9*计算机记录系统A10紧急出口指示/All*门内紧急开门按钮A12*紧急停机按钮A13通风系统A14灭火器材A15出束前确认开关A16场所辐射安全设施工作状态显示/A17对讲机和电话通讯设备B安全联锁设施序号检查项目自查结果加速器厅与传输 通道治疗装置室B1*门与束流联锁B2*联锁设计为至少双重联锁B3门与场所的辐射剂量率联锁/B4通风延时开门联锁/B5*清场巡更系统联锁B7*紧急停机联锁B8人员总数清零与出束联锁B9*联锁触动停机后须

3、人工复位才能 重启加速器人员C剂量监测设备序号检查项目自查结果C1*个人剂量报警仪C2*丫射线和中子个人剂量计C3*便携式丫射线和中子剂量监测仪C4*控制区固定式辐射剂量监测仪C5*环境Y或中子固定式辐射剂量监测仪D活化产物与其它序号检查项目自查结果D1*更换下来的活化部件有专设存放地点D2*部件活化较高剂量率区的放射警示标志D3*患者专用模块、水模等靶件管理是否符合法规要求D4设备冷却水泄露的检测及收集系统D5*设备冷却水备用存储池D6个人防护用品D7应急物资注：力口*的项目是重点项，检查合格划J,不合格划X；不适用或无法验证划/。不能详尽的在备注中说明。3法规执行情况序号检查项目自查结果有

4、/是无/否备注1许可证1. 1持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更如有：变更后是否办理许可证变更手续1.2持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.3持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者 场所如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.4许可证是否在有效期限内如超出：是否办理许可证延续手续2建设项目环境影响评价审批2. 1是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所如有：是否通过环境影响评价审批3建设项目竣工环境保护验收3. 1是否按规定的程序和标准进行了验收如是:是否向社会公开了验收报告4退役4. 1是否有场所退役如有：是否通过退役环评

5、审批（存在污染的）/备案（不 存在污染的）如有：是否按照规定的程序和标准进行了退役终态验收如有：是否向社会公开了验收报告5监测5. 1工作区域和环境辐射水平测量档案5.2强活化部件辐射水平测量记录5.3放射性废水废物监测记录5.4个人剂量监测记录5.5监测仪器比对或刻度档案6放射性废物管理6. 1废物送贮档案7辐射安全设施管理7. 1辐射安全和防护设施维护维修记录（包括检杳项目、检 查方法、自查结果、处理情况、检查时间、检查人员）7.2调机或检修机器时若旁路联锁系统，是否有经批准的旁 路运行方案及审批备案7.3联锁系统旁路消除后，是否进行核查并记录备案8事故与事件8. 1是否有辐射事故或事件辐

6、射事故或事件是否按规定报告9人员管理9. 1注册核安全工程师人数是否满足要求9.2辐射工作管理及工作人员应参加环保部认定 的培训机构组织的上岗培训9.3培训有效期四年，到期后是否参加再培训9.4专门的安全和防护管理机构或者专（兼）职 安全和防护管理人员10辐射安全自查10. 1定期辐射安全自查10.2年度评估报告是否前提交至全国核技术利用单位申报系统11核技术利用单位申报系统11. 1核技术利用单位申报系统信息是否齐全11.2核技术利用单位申报系统信息是否与实际一致4管理制度序号项目检查项目成文制 度执行情 况备注1A综合辐射安全与防护管理大纲2装置运行安全操作规程3B 场所场所分区管理规定4保安管理规定5辐射安全和防护设施维护维修制度6C 监测监测方案7监测仪表使用与校验管理制度8D 人员辐射工作人员个人剂量管理制度9辐射工作人员培训1/再培训管理制 度10E应急辐射事故应急预案11辐射事故应急响应程序12辐射事故应急演练13E 废物放射性“三废”管理规定5上次检查改进情况已完成:未完成（说明理由）：6存在的主要问题自查日期自查人员签字自查单位代表签字