内科护理学讲义—内分泌代谢性疾病病人的护理.docx

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1、第七章内分泌代谢性疾病病人的护理第一节常见症状护理一、常见症状1 .色素沉着：色素沉着指皮肤或黏膜色素量增加或色素颜色增深。1）常见原因：主要是促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加。垂体ACTH前身物质可刺激黑色素沉积于 皮肤、组织。临床上ACTH增高见于慢性肾上腺皮质功能减退症、cushing病、异位ACTH综合征等。2）临床表现：全身皮肤呈弥漫性棕褐色，在暴露部位极易出现，也可出现在乳晕、外生殖器周围，特 别在受压、受摩擦部位、皮肤褶皱、瘢痕及肢体的伸侧面明显。2 .身材矮小：指身高低于同种族、同性别、同年龄均值以下3个标准差者。常见病因及临床表现：1）生长激素及生长激素释放激素缺乏:如垂

2、体性侏儒症。临床表现为最终身高V130cm,身体比例适当，骨龄落后；面容幼稚、皮肤细腻；性幼稚，第二性征缺 如，常有不育，但智力无障碍。2）甲状腺激素分泌不足：甲状腺激素可促进中枢神经系统和骨骼的分化及生长。婴幼儿时期甲状腺激 素分泌不足则造成呆小症。临床表现为下肢短，上部量下部量；骨龄落后、性发育迟缓，智力低下；部分呈黏液性水肿;地方 性呆小症者常伴耳聋及神经病变。3,消瘦：体重低于标准体重的10%以上为消瘦。常见原因及临床表现：1）营养物质分解代谢增强：糖尿病病人因胰岛素不足，血糖利用不好并大量丢失，则蛋白质、脂肪分 解消耗增加以补充体内的能量需求。甲亢者，因甲状腺激素水平增高，使糖、蛋白

3、质、脂类物质分解代谢 增加。临床上均有易饥饿、食欲亢进表现，进食量明显增加，但体重却下降。2）胃肠功能紊乱：肾上腺皮质功能低下者，由于胃酸及胃蛋白酶分泌减少而出现消化吸收不良。临床表现为厌食、食欲不振、消化不良、呕吐、腹泻、体重减轻。4.肥胖：体重超过标准体重的20%称为肥胖。常见原因1）摄入过多或消耗过少：嗜食中枢与厌食中枢功能失调；喜食甜食、零食、高脂饮食及不必要的营养 补品；轻体力、久坐的工作，人到中年社交活动和体力活动逐渐减少，能量消耗也随之降低，此时如不相 应减少进食量，剩余能量会转化为脂肪贮存在皮下。2）代谢性疾病：见于甲状腺功能低下、肾上腺皮质增生、垂体功能不全等疾病。临床表现：

4、轻度肥胖一般无自觉症状，中重度病人稍加活动后即感疲劳、气急。肥胖者易发生高血压、 冠心病，成人糖尿病发病率在肥胖人群中比非肥胖者高4倍。肥胖者尤其是重度肥胖者，因其外表臃肿、 动作迟缓，参加社会活动的能力降低，易产生不同程度的自卑感、压抑感。二、护理（一）消瘦（1）护理问题：营养失调：低于机体需要量：与营养物质分解代谢亢进或胃肠功能紊乱有关。（2）护理措施：（1）胰岛素促泌剂类：直接刺激胰岛竟细胞释放胰岛素，改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷,增强靶细胞对胰岛素的敏感 性。适用于轻中度型糖尿病、尚有一定残存胰岛功能者。本类药物又可分为磺为类和非磺非类（苯甲酸衍生物类）。磺月尿类第一代药物有甲苯磺

5、丁月尿（D-860）等，第二代药物有格列本胭、格列此嗪、格列齐特、格列唾 酮、格列美胭等；非磺胭类常用药有瑞格列奈、那格列奈等。本类药物的主要不良反应是低血糖,可与剂量过大、饮食 不配合、使用长效制剂等有关。磺胭类常用药物特点见下表。磺腺类制剂药名作用特点剂型（mg/片）半衰期 （小时）剂量 (mg/d)服药次数（次/日）甲苯磺丁服 （D860）口服吸收快，作用弱，肝脏降解， 肾脏排泄5003-8500300023格列本胭（优降糖）作用最强，易致低血糖，胆汗及肾 脏同时排泄；肾功能不全者忌用2. 5, 510-162. 5-151-2格列齐特（达美康）作用强度居中，大部分代谢产物经 肾脏排泄8

6、010-1240 32023格列噎酮（糖适平）作用弱，安全，在肝脏代谢失活后 绝大部分经胆汗排泄，仅5%由肾排 出，适用于肾功能不全及老年病人301. 5301203（2）双胭类:主要通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最适合超重的2型糖尿病，与其他类降糖药物联合应用于较重或磺服类继发失效的2型糖尿病，也可 与胰岛素联合应用于1型糖尿病。单独应用本药不会导致低血糖。其不良反应包括乳酸酸中毒、胃肠道反 应等。（3）葡萄糖昔酶抑制剂：抑制小肠a-葡萄糖昔酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用药包括阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖，均需与第一口主食同时

7、嚼服,若食物中不含碳水化合 物可不服。主要不良反应为腹胀、排气增多、腹泻。慢性腹泻、胃肠炎症忌用。（五）胰岛素治疗（1）适应证：1型糖尿病；糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒； 对口服降糖药无效的2型糖尿病；糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染，心、 脑血管急症，肝、肾疾患或功能不全等。（2）剂型：根据作用时间分为超短效、短效（普通）、中效及长效制剂。各类胰岛素均可皮下注射, 仅短效制剂还可静脉注射。常用胰岛素制剂名称种类给药途径作用时间（h）注射时间外观起效最强持续普通（正规）RI速效III/IV1/2-12468餐前半小时，tid清澈中性鱼精蛋白锌

8、（NPH）中效IH28-1218-24早晚餐前1小时，bid絮状鱼精蛋白锌RI （PZI）长效IH414 2024 36早餐前1小时，qd混浊（3）剂量及其调整：胰岛素各人剂量差异很大，需严格个体化。一般初始先用速效制剂，小量开始,逐渐增量。根据病情轻重，开始可按0.2LO/kg计算1日总量，早、中、晚餐前或加上睡前分别皮下注 射；依据各餐前、后及睡前血、尿糖水平，每34天调整1次剂量，每次可增减24U,至血糖水平达到空腹56./ L （90120mg/dl）,餐后W8.3mmol / L （150mg/dl）为宜，老年人治疗标准可适当放宽；血糖达稳定水平后，可继续用速效制剂维持治疗，也可改为

9、中、长效制剂。（六）糖尿病酮症酸中毒治疗1 .静脉输液 静脉输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其关键的措施。通常采用生理盐水，溶液 稀释血糖，要求于最初2小时内快速输入10002000mL以迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能，以 后根据血压、心率、尿量、末梢循环、中心静脉压等情况决定输液量和速度。补液量根据脱水程度及心功 能情况决定，一般为体重的10%左右，先快后慢（前4小时给予总量的1 / 3,前8小时加至总量的1 / 2, 其余1/2在24小时内输入）；血压下降者应给予血浆或全血。2 .胰岛素治疗 小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，46U/h,每2小时依据血糖调整胰岛素剂量。初 始在生理盐

10、水中加胰岛素静脉滴注，待血糖降至13.9mmol/L （250mg/dl）,改为5%葡萄糖或5%葡萄糖 盐液，按照每34g葡萄糖加1U胰岛素计算的剂量持续给予，至尿酮体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注 射速效胰岛素8U左右，1小时后停用静脉胰岛素，改用皮下注射。3 .纠正电解质及酸碱平衡失调 轻、中度酸中毒无需补碱。严重酸中毒者通过静滴碳酸氢钠溶液来调 整。要定时监测血钾水平，结合心电图、尿量调整补钾量和速度。血pHV7.0, C02CP10. Ommol /L （20体 积%）或HCO3-V10. Ommol/L时补充5%碳酸氢钠（不用乳酸钠）。待血pH7.2, C02CP 15. Ommol

11、 / L （30体积%）时停止补碱。4,治疗诱因和并发症 包括休克、严重感染、心功能衰竭和脑水肿。六、护理措施（-）预防感染L病情观察 密切观察血糖、尿糖变化。了解病人有无感觉异常、感染及破损，特别注意检查足部皮 肤。有无咳嗽、咳痰，有无腹痛及排尿异常。评估病人的营养状况、卫生状况。4 .控制血糖 严格遵守饮食治疗的规定按时按量服用降糖药物，不得私自停减药物。5 .保持身体清洁、避免损伤 经常用温水擦洗身体，特别应注意保证口腔、会阴、足部的清洁。6 .防止上呼吸道感染 注意室内通风、保持室内空气新鲜，注意保暖；嘱病人避免接触上呼吸道感染 人员。7 .积极处理皮肤损伤及感染 一旦发现损伤及感染，

12、应积极清创、消毒、包扎，应用抗感染药物，必 要时请专科医生处理。（二）足部护理1 .嘱病人定期检查足部皮肤 出现鸡眼、裂缝、水疱、溃疡、趾甲异常时勿自行处理，应请医生处理。2 .促进足部血液循环 按摩足部、注意保暖、适当运动、临睡前温水泡足，使用热水袋水温不宜超过 50。3 ,选择合适的鞋袜 穿干净、合脚、舒适的鞋袜，注意不穿紧身裤、吊带袜以免影响下肢血液循环。4 .禁烟 尼古丁刺激血管收缩，加重肢体末端缺血。（三）药物护理1 .口服降糖药（1）胰岛素促泌剂应在饭前半小时口服。用药剂量过大、进食少、活动量大、老年人易发生低血糖反 应；较少见的变态反应有皮疹、粒细胞减少等。（2）双肌:类药物进餐

13、时或餐后服,苯乙双呱胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功 能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。用药过程中监测尿酮体及肝功能。二甲双胭有轻度胃肠反应，少 数病人有腹泻、肝功能损害，停药可恢复。（3）葡萄糖昔酶抑制剂应与第一口饭同时嚼服,副作用有腹胀、腹痛、腹泻。（4）睡噪烷二酮类（格列酮类）主耍不良反应为水肿，有心衰倾向或肝病者慎用。2 .胰岛素（1）副作用:低血糖反应：最常发生，危险性也较大。主要与用量过大、进食过少或运动过多有关。过敏反应: 局部注射部位可发生红肿、痛痒、皮疹；全身反应包括皮疹、血管神经性水肿，甚至发生过敏性休克。注射部位脂肪萎缩。（2）注意事项：剂量应准确:胰

14、岛素剂型不一，特别注意每毫升的含量，以免发生剂量不准；注射时间：一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格，但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射;注射部位 的选择与轮换：常用部位有臀大肌、上臂外侧、腹部、股外侧,将每个部位分为15个注射点，每天3次, 可用5天，1周内同一部位不应注射两次；胰岛素保存：5冰箱保存（长效及中效可保存3年，普通RI 保存3个月）禁止冷冻；为防止注射部位脂肪萎缩，使用前1小时自冰箱取出恢复至室温；混合注射胰 岛素时，先抽普通胰岛素，再抽中长效胰岛素。（四）酮症酸中毒的护理1 .病情观察监测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气味；尿量的变化，记录出入量；监测血

15、、尿糖，血、尿酮体，电解质，肾功能及血气分析。2 .遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。3 .昏迷护理 对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸系统、泌尿系统感染, 防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤等。1）根据原发病来制定饮食计划，如甲亢者则要给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；糖尿病者饮食应 低糖、低脂、高蛋白质、高纤维素饮食，总热量应根据理想体重、劳动强度等决定；肾上腺皮质功能低下 者应给予高蛋白、高糖、高维生索、高钠低钾饮食。2）对于食欲不振者应尽量提供其喜爱吃的食物，注意食物的色香味调配，鼓励其多进食，可少量多餐， 同时应保证良好的进餐环境。3

16、）对于极度消瘦者可遵医嘱给予完全胃肠外营养。4）嘱病人多卧床休息，减少消耗，必要时给予生活护理。5）给予心理护理，提高其战胜疾病的信心。6）积极治疗原发疾病。7）告之病人在多休息的同时也应适当活动以增加活动耐受性。8）注意皮肤、口腔护理，以预防感染。（二）肥胖（1）护理问题：1）营养失调：高于机体需要量 与摄食过多、消耗过少、能量物质合成过剩有关。2）自我形象紊乱与肥胖有关。（2）护理措施：1）饮食护理：饮食应低脂、低热量、少盐、粗纤维、富含维生素。计算每日总热量，算出糖、蛋白质、 脂肪的比例，饥饿时可给低热量的蔬菜如芹菜、冬瓜、黄瓜、南瓜等，以增加饱食感。限制糖类食品的摄 入，但也要防止热量

17、摄入不足时发生酮症的危险。2）运动疗法：鼓励病人积极参加运动，增加活动量，以消耗能量，但要注意逐渐增加活动量，不可操 之过急。3）心理护理：根据不同年龄、性别、肥胖程度及肥胖给生活带来的不便进行交谈，倾听病人的述说, 进行恰当的分析解释，消除病人自卑感和紧张心理，从而正确对待目前存在的问题，积极配合检查治疗。4）药物治疗：遵医嘱给予食欲抑制剂（苯丙胺类）、代谢类刺激剂（常用甲状腺激素类），服药期间 注意水分的摄入。5）有气急、心悸、水肿、高血压、高血糖等情况时对症护理。例题：人体最重要的神经内分泌器官是A、下丘脑B、垂体前叶C、垂体后叶D、甲状腺E、肾上腺答疑编号 500697070101正确

18、答案A第二节甲状腺功能亢进症病人的护理一、病因和发病机制Graves病为自身免疫性疾病的一种特殊类型，女性多见，各年龄组均可发病，以2040岁为多，本病 病因及发病机制尚未完全阐明，已明确的有以下因素：1 .遗传因素 该病有家族发病倾向，病人家族中发生自身免疫性疾病者常多见；同卵双生子患病的一 致性达30%60%,异卵者为3%9%,显示本病与遗传有密切关系。2 .自身免疫 病人体内T、B淋巴细胞功能缺陷，可合成多种针对自身甲状腺抗原的抗体。其中一种甲 状腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是Graves 病的主要原因。3 .应激因素感染、创伤、

19、精神刺激、劳累等因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传性免疫监护和调节 功能缺陷者发病。二、临床表现本病多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染后可急性起病；典型表现有高代谢综合征、甲状腺肿大及 眼征。老人和小儿表现多不典型。1.甲状腺激素分泌过多综合征（1）高代谢综合征：由于T3 （三碘甲腺原氨酸）、L （甲状腺素）分泌过多促进营养物质代谢，病人 产热与散热明显增多，以致出现怕热、多汗，皮肤温暖湿润、低热等。（2）精神、神经系统：神经过敏、多言好动、易激动、紧张焦虑、注意力不集中、记忆力减退，失眠； 腱反射活跃，伸舌和双手向前平伸时有细震颤。（3）心血管系统：心率增快、心肌收缩力增强，收缩压增高、舒张压

20、降低致脉压增大，由于心肌收缩 力增强可有收缩期杂音，心律失常以房性期前收缩最常见；重则出现严重心律失常、心脏扩大、心力衰竭， 称甲亢性心脏病。（4）消化系统：病人食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶病质；大便频繁，甚至慢性腹泻；重者有肝大及 肝功能异常，偶见显性黄疸。（5）肌肉骨骼系统：由于蛋白质分解增加，多数病人有肌无力、肌萎缩，行动困难，临床上呈慢性甲 亢性肌病。不少病例可伴有周期性瘫痪，还可伴有重症肌无力等。（6）血液系统：自细胞计数偏低，可伴血小板减少性紫瘢；部分病人有轻度贫血。（7）生殖系统：女性常有月经稀少、闭经；男性多阳痿、乳房发育；男女生育力均下降。2 .甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，

21、质地较软无压痛，随吞咽动作上下移动，听诊可闻及震颤及杂 音。3 .突眼征分非浸润性及浸润性突眼。（1）非浸润性突眼（单纯性突眼）：由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张力增高所致，随 着治疗可恢复。可无自觉症状，仅眼征阳性：眼球向前突出，突眼度18mm；瞬目减少；上眼睑挛 缩，睑裂增宽；上睑后缩，下视时上睑不能随眼球下移；辐辕反射减弱，双眼聚合不良等。（2）浸润性突眼（恶性突眼）：与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度病人 主诉怕光、复视、视力减退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、 水肿、感染，重则失明。i4 .甲状腺皮肤病 胫骨前黏液性水肿，

22、多呈对称性,严重时呈橡皮腿。少见，与自身免疫有关。5 .老年性甲亢 也叫淡漠型甲亢，起病隐袭，表现为嗜睡乏力、反应迟钝、心动过缓，症状多不典型, 有时仅有厌食、腹泻等消化道表现；或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。6 .甲状腺危象 系病情恶化时的严重症侯群，可危及生命。（1）诱因：一激状态、如感染、手术、放射性碘治疗等；严重躯体疾病：如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；口服过量TH制剂；手术中过度挤压甲状腺等。（2）表现：T239C；心率2140次/分;恶心、畏食、呕吐、腹泻、大汗、休克；神情焦虑、 烦躁、嗜睡或澹妄、昏迷；可合并心衰、肺水肿等。三、辅助检查L基础代谢率（BMR）

23、正常BMR为一10%+ 15%,约95%的本病病人增高。测定应在禁食12小时、 睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR%=脉压+脉率2 .甲状腺摄I率 正常2小时为5%25%, 24小时为20%45%；甲亢病人摄碘率增高且高峰前 移。3 .血清总丁3、总T4 （TT3、TT.4） 为甲状腺功能基本筛选试验,不受外来碘干扰，甲亢时增高。叮3、TT4 受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响，妊娠等因素使TBG变化时不应依靠此项检查作诊断。4 .血清游离L （FL）是具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，可诊断妊娠甲亢。5 .促甲状腺激素（TSH）测定明显降低时有助于

24、甲亢诊断。6 . T3抑制试验 口服一定剂量L-T3后再做摄131I率，甲亢时不受抑制，而单纯性甲状腺肿者受抑制， 故此试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。老人及心脏病倾向者禁用。7 .促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 甲亢时T3、心增高，反馈抑制TSH,故TSH不受TRH兴奋； TRH给药后TSH增高可排除甲亢。本试验安全，可用于老人及心脏病人。8 .甲状腺自身抗体测定 甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性有助于Graves病诊断。根据临床表现及实验室检查可确诊本病。四、治疗原则（一）一般治疗保证休息及营养，补充足够热量和营养，避免情绪波动，可适当使用镇静催眠剂,还可给予受体阻 滞剂等。（

25、二）抗甲状腺药物目前常用药物分为硫胭类（甲硫氧喀咤、丙硫氧喀陡）及咪嘤类（甲疏咪噗、卡比马噗）。作用机制 为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嗑咤可抑制心转变为 T3 O（1）适应证：症状轻、甲状腺较小；年龄V20岁、妊娠（以丙基硫氧嚏唾为宜）、年老体弱等不 宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除术后复发；作为放射性I辅助治疗等。（2）剂量与疗程：初始剂量硫胭类300mg/d,咪噪类30mg/d,至症状明显改善，T3。正常后可逐 渐减量，最后减为维持量，总疗程1年半2年，甚至更长。（3）副作用：主要是粒细胞减少及药疹。粒细胞缺乏为致命性，多于初治23个月及复治

26、12周发 生。（三）手术L适用证：中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫 症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。2 .禁忌证：较重或发展较快的浸润性突眼者；有严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者； 妊娠早期及晚期；轻症可用药物治疗者。（四）放射性碘利用I释放的8射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放：口射线在组织内的射程仅 2mm,作用于甲状腺局部而不影响毗邻组织。适用于25岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者，禁用于 妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。放射性碘治疗可致永久性甲低。（五）B-受体阻滞剂小剂量可对抗甲状腺

27、激素的效应，大剂量（160mg/d以上）阻断上转变为丁3。（六）甲状腺危象的治疗L将病人安置在安静低温的环境中，密切观察神志变化，定时测量生命体征并作详细记录；昏迷者注 意口腔及皮肤护理，预防褥疮及肺部感染。3 .对症及处理并发症（1）高热可作药物或物理降温，必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。禁用阿司匹林，该药可与甲状腺结 合球蛋白结合而释放游离甲状腺激素，使病情加重。（2）补充足量液体。（3）持续低流量给氧。（4）积极治疗感染、肺水肿等并发症。4 .抑制甲状腺激素合成及T4转变为T3首选丙硫氧喀咤，口服或胃管灌入。5 .抑制已合成的中状腺激素释放入血 可选用碘化钠或卢戈碘液。6 .其他受体阻断剂

28、能降低周围组织对甲状腺素的反应；糖皮质激素可提高应激能力，有助于度过 危机；血浆置换或腹膜透析能去除循环中高水平的甲状腺激素，可缓解症状，但价格昂贵。五、护理措施L避免各种刺激 保持病室安静、清爽，室温保持在20左右，避免强光和噪声刺激。避免有精神刺 激的言行，使其安静休养。轻者可适当活动，但不宜紧张和劳累，重者则应卧床休息。7 .饮食护理 给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物，注意补充水分。8 .症状护理 病人易多汗，应勤洗澡更衣，保持清洁舒适。腹泻较重者，注意保护肛周皮肤。有突眼 者，应加强眼部护理，如经常点眼药，外出时戴茶色眼镜，以避免强光与灰尘的刺激，睡前涂眼

29、药膏、戴 眼罩，并抬高头部，低盐饮食，以减轻眼球后软组织水肿。9 .药物护理 遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其副作用，高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏，定 期复查血象。因需长期用药，嘱病人不要任意间断、变更药物剂量或停药。WBC： 3X109/L.粒细胞39）、心率增快140240次/分B.甲状腺弥漫性、对称性肿大C.情绪不稳，多言好动D.怕热，多汗，消瘦E.食欲亢进，大便次数增多答疑编号 500697070106正确答案A第三节糖尿病病人的护理一、分类1977年修改糖尿病诊断和分类标准建议将糖尿病分成四大类型即:1.1型糖尿病（曾称作胰岛素依赖型糖尿病，IDDM）因胰岛细胞破坏引起胰岛素绝对

30、缺乏，胰岛呈现病 毒性炎症或自身免疫破坏，可产生胰岛细胞抗体。1型糖尿病的发病与遗传、自身免疫和环境因素有关，主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，需用胰岛 素治疗。2 . 2型糖尿病（曾称作非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM）主要与遗传有关,有家族性发病倾向，多见于 40岁以上成人，超体重者占多数，常对胰岛素发生抵抗，应激情况下可发生酮症，必要时也需用胰岛素控 制血糖。3 .其他特殊类型糖尿病 继发性糖尿病相对少见，病因明确包括B细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用 遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌病、药物或化学品所致糖尿病、感染、不常见的免疫介导糖尿病， 其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。4 .妊

31、娠期发生糖耐量减低称为妊娠期糖尿病。至于发生糖耐量降低（IGT）的病人中已证明有1/3可发展为糖尿病，不作为一个亚型，经干预治疗可 减少临床糖尿病的发生率。二、发病机制1 .遗传因素2 .自身免疫3 .环境因素三、临床表现代谢紊乱综合征（三多一少）1 ,多尿由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多 尿。多可达23L/d以上。2,多饮继发于多尿失水，患者常烦渴多饮。3 .多食葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。4 .消瘦、疲乏、体重减轻组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减 轻。5 .皮肤瘙痒由于尿糖局部刺激

32、，多见于会阴部瘙痒，也有病人产生全身皮肤病瘙痒。（二）糖尿病急性并发症1 .糖尿病酮症酸中毒 这是糖尿病严重的急性并发症。当代谢紊乱发展至脂肪分解加速、血清酮体超过正常水平为酮血症、尿酮体排出增多时称为酮尿，临 床上统称为酮症。当体内酮体积聚，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒，也称为酮症酸中毒。诱因：1型糖尿病病人有自发糖尿病酮症酸中毒倾向。2型糖尿病病人常见诱因为感染、手术、外伤、精神刺激等。也可由于饮食过量、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不调或严重刺激等。表现：早期为原有糖尿病 症状加重，继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡或烦躁、病情发展或出现严重失水，组织少弹性， 眼球下陷

33、，血压下降，当pHV7.2时，呼吸深大，呼气中出现烂苹果味，中枢神经受抑制而出现意识模糊、 昏迷。2 .高渗性非酮症糖尿病昏迷 又称高渗性昏迷,是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，约2/3病人 于发病前无糖尿病史或仅为轻症。常见的诱因为感染、血液或腹腔膜透析、静脉内高营养，少数从未诊断 为糖尿病者因输入葡萄糖液或饮用大量含糖饮料等可诱发。起病时先有多尿、多饮，多食不明显，继而出 现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后导致昏迷。3 .感染以皮肤、胆道、泌尿道部位最常受累。拜、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血 症。糖尿病人的肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。（三

34、）糖尿病慢性并发症1 .大、中血管病变 主要为动脉粥样硬化的各种表现。可能受损的动脉包括主动脉、冠状动脉、脑动 脉、肾动脉和肢体动脉。下肢动脉硬化可致下肢坏疽。2 .微血管病变 包括肾脏病变和视网膜病变。糖尿病性肾病变可包括毛细血管间肾小球硬化症、肾动 脉硬化。典型临床表现为蛋白尿、水肿和高血压。晚期还可出现视网膜病变。3 .神经病变 周围神经病变最常见，表现为对称性肢体隐痛、刺痛或烧灼样痛，下肢较上肢严重，M 痛前常有肢端感觉异样（如袜子或手套状）。后期因累及运动神经，可出现肌力减弱、肌萎缩。4 .眼部病变 糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现。本病还可引起黄斑病、白内障、 青光眼

35、、屈光改变等。5 .糖尿病足 因神经末梢改变、下肢动脉供血不足及细菌感染等多种因素，糖尿病患者可引起足部疼 痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。四、辅助检查1 .尿糖测定 尿糖阳性可作为糖尿病判断提供重要线索。2 .血糖测定 空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。餐后2小时血糖lLlmmol/L和（或）空腹血糖和7.Ommol / L 即可诊断为糖尿病3 . 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。 试验于清晨进行，禁食至少10小时。试验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水 中），在5分钟内服下。服

36、后30、60、120和180分钟时取静脉血测血糖。4 .糖化血红蛋白测定 糖化血红蛋白测定可反应用于糖尿病病人近23月内血糖总的水平。也为糖尿 病病人近期病情监测的指标。5 .血浆胰岛素和C肽测定 有助于了解胰岛B细胞储备功能。6 .其他 血脂、胆固醇、血脂蛋白、血酮、电解质、酸碱度、C02结合力与尿素氮等测定，可间接地反 映糖尿病的控制以及并发症的状况。五、治疗原则（一）饮食治疗是糖尿病最基本的治疗措施。其目的在于减轻胰岛负担,降低血糖。不论糖尿病的类型、病情轻重， 也不论是否应用药物治疗，所有糖尿病病人都应严格和长期执行。对少数轻症病人通过饮食控制即可达到 降低血糖的目的。饮食治疗应以控制

37、总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白 质、高纤维素（可延缓血糖吸收）、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。1 .热量计算 按照理想体重计算每日总热量。计算标准体重（标准体重（kg） =身高（cm） 100 X0. 9）, 理想体重（kg）=身高一105； 10%均属于理想体重,以理想体重结合病人的年龄、生理需求、劳动强度 等进行计算；成人休息状态下每日83.7125.5kJ （2030kcal） / kg,轻体力劳动125. 5146. 4 kJ （30 35 kcal） /kg,中等体力劳动 146. 4 167. 4kJ （35 40kcal） /kg,重体

38、力劳动 167. 4kJ （40kcal） /kg 以上。生长发育期、孕妇、哺乳期妇女、营养不良及消耗性疾病病人热量相应增加10%20%,过重或肥 胖者相应减少10%20%。2 .食物营养成分分配 碳水化合物占总热量55%60%,以主食为主，脂肪30%,蛋白质15% （平 均lg/kg理想体重）,特殊情况可酌情增减蛋白质。每克碳水化合物及每克蛋白质释放热量16. 7kJ（4kcal）, 每克脂肪释放热量37. 6kJ （9kcal） o根据具体条件及饮食习惯查看食物成分表，折算出可行食谱。3 .三餐热量分配 可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1 / 3等均可，但要基本固定，

39、主张少食多餐,这样可防止血糖波动过大。对用胰岛素的病人，为避免低血糖，可于两餐中或睡前加餐， 但应包括在总热量中。（三）运动治疗运动可增强组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉和其他组织对糖的利用减轻体重，降低血脂、血黏度及 血压，防治心血管并发症。主要适用于轻、中度2型肥胖的糖尿病病人以及病情稳定的1型糖尿病病人。1 .原则 强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。2 .运动的种类 根据个人兴趣和易掌握的程度选择散步、打拳、慢跑、跳舞等。3 .运动时间及强度 一般每日坚持半小时至1小时，每周至少运动5天。运动时间选择餐后1小时可 达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖，外出运动时携带糖果。运动量的简易计算方法： 靶心率=170 年龄。（四）口服降糖药物治疗