进村入户调查问卷.docx

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1、进村入户调查问卷调研地点:市(州)县(市、区)镇(乡)村(区) 调研时间：年 月 日 时 分调研员姓名：；联系电话：O调查农户姓名：;性别：男；女。 民族：;年龄：联系电话：。1 .您家建档立卡时间是 年。2 .您家户籍人口 人,常住人口； 2015年人均年收入元3您家是否属于易地扶贫搬迁户？ 是；否。若是，请填写如下内容：您家享受易地扶贫搬迁政策 人。实施易地搬迁的原因原居住地环境恶劣,不宜居住；原居住地交通、饮水等基础设施条件差；原居住地教育、医疗等公共服务不配套；其它o是否已入住搬迁安置房？ 是；否。若没有入住。原因是什么？ 项目未完工；己完工，还在办理房屋交接手续；已交接，尚未装修；生

2、活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；其他：O若已经入住：(1)您家的入住时间是(年月日)，您家安置房的面积。您原居住地址是;原居住地是否已拆旧复垦是;否；若否，未拆旧复垦的原因是 O您家搬迁前后是否拍照存档？是；否。(2)您家应该享受易地扶贫搬迁补贴 元；目前政府已补助 元。您家自己筹集了多少钱？元。因搬迁建房是否有负债是；否； 若是，负债多少 元。(3)乡上是否组织开展过易地扶贫搬迁政策宣传培训？ 是；否。(4)易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？ 是；否。2016年人均年 收入 元(5)易地扶贫搬迁后您家的收入来源为 (可多选，按重要性顺序填写)务工；务农；政府提供的生活保障性资金；其他 O(6)易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？ 是；否。若是，具体为（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？ 是；否。若是，具体为O（8）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？ 是；否。若是，具体为（9）政府在支持您家稳定脱贫上采取了哪些措施？ 。（10）您对现在易地扶贫搬迁是否满意？ 是;否。若否，原因是（11）您家是否脱贫？是；否。若否，计划脱贫时间是？ 年4.问卷调研员对本受访搬迁户进行综合判断：对象识别是否符合搬迁政策？ 是；否。若否，原因是住房面积是否严格执行标准？是；否。若否，原因是搬迁后是否能稳定脱贫？是；否。若否，原因是问卷调研员签字: