《不良事件分析、讨论、持续改进》.docx

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1、不良大事分析、争论、持续改进大事类别大事时间、过程改进措施及建议配换药准时性、准确性1、xx 年 5 月 25 日 22 床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+ 胰岛素 8uivdrip，换液体时责任护士觉察没有加药者签名，经询问才知道 kcl10ml 已加，胰岛素未加药。2、xx 年 7 月 14 日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时觉察。1、加强责任心。2、特别药物、格外规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。4、认真执行操作标准，加药后准时签名。发放口服药准时性、准确性1、xx 年 6 月 20 日 64 床出院带药发给 34 床病人

2、。1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对”输液准时性、准确性、部位外渗1、xx 年 5 月 13 日为病人输液时未挂巡察单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就依据病人意见补输一瓶， 经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。2、xx 年 6 月 1 日输液过程中发生药液外渗，面积 57cm 无坏死。3、xx 年 7 月 6 日 7 月 4 日 57 床王某医嘱 5%gns250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%gs250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行 2 天，7 月 6 日大对医嘱

3、时觉察，准时订正。4、xx 年 7 月 10 日 24 床病人医嘱甘露醇 q6h，9：00-15：00-21：00-3：00 实际到 10：10 分更换其次代液体时才给病人输上。5、xx 年 7 月 20 日患者输液拔针后，觉察还有一瓶液体ns100ml+ 先舒 4.5未输，患者未能得到准时治疗。6、张某常规输液 10%gs50ml+多索茶碱 60mg 未输即拔针，给病人家属急躁解释后重穿刺。7、xx 年 7 月 24 日 1 床病人换瓶，实习护士错把其次日常规液体甘露醇换上，患者家属觉察，护士准时更换当日液体，20%甘露醇滴入约 3ml，患者无不良反响。1、输液时准时悬挂巡察单，更换液体准时

4、签名。2、准时查看输液管路及输液部位状况。3、临时医嘱准时处理到巡察单上。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强对实习学生的培训，认真查对。6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进展医嘱大查对，周一护士长必需参与。注射1、xx 年 5 月 10 日医嘱 vitb1、b12500vgimqd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素 5000uih，病人疑心以前并未打此针时才觉察用错药，观看病人状况未述不适。1、每天打印注射卡，依据注射卡做各项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。手术预备及交接1、xx 年 7 月 5 日病人手术做完后未准时计费，夜班统一计费时， 因内固定材料较多

5、三个，计费时少输入一个“0”，导致费用少计 10 倍；其次天查账时觉察，马上补记了漏收金额，未造成不良影响。1、加强责任心，准时计费。2、加强与手术医师的沟通，明确收费工程查对医嘱1 、xx年 6月 20日一病人医嘱为 0.9%ns250ml+ 头孢呋辛2.0ivdripq12h，护士处理医嘱为 0.9%ns250ml+头孢呋辛 2.0qd1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。管路护理1、xx 年 6 月 17 日产妇行剖宫产术后第一天，大夫医嘱停导尿， 下午交接班时觉察没拔尿管。1、准时执行各项医嘱。2、责任护士加强责任心，工作忙时可将当班各项工作按时间挨次一一列出，执行后划掉。压疮xx

6、年 6 月 20 日早交班觉察病人背部有水泡形成。1、危重患者增加翻身次数、必要时每小时翻身一次；勤观看皮肤、必要时卧气垫床。2、认真执行压疮评估、上报流程，有压疮危急者严格交接班。其次篇：皮肤压疮不良大事质量持续改进案例分析 xx 年 4 月份护理安全不良大事分析一大事简要经过患者陈述初，男，72 岁，住院号 376019，因胆囊坏疽、感染性休克、mods 于 4 月 20 日由外院转入 icu 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样转变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机关心呼吸，抗休克等治疗。4 月 21 日 4：55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回 icu，

7、经一系列生命支持治疗后 4 月 25 日脱机拔管，4 月 28 日 22：00 觉察臀裂靠左侧 5cm 处有 1.51cm 大小水泡，马上予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法， 家属表示理解无异议。二制定打算 1.缘由分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分 29 分，责任护士未引起高度重视，未马上上报难免压疮，并实行有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不认真；4、护士长、高级责任护士督导不到位。2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的

8、风险意识， 准时实行有效的预防措施尽量避开发生压疮；3、每班进展压疮高危评分，准时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时 0 度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。三具体执行1、组织全科护士进展核心制度的强化学习，考核通过率 100%； 加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。2、认真落实交接班内容，制定 icu 床旁交接班流程。3、对危重患者准时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危治理登记本，并实行乐观有效的预防措施：准时有效翻身、保持皮肤清洁枯燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。4、制定 icu 病人翻

9、身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。5、上报压疮高危患者，每班进展压疮高危评分，登记在护理记录单上，准时评估参照以往评分结果，动态观看皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。9、护士长每天深入病房，把握病房高危患者的动态变化，准时给与指导意见，并有督查记录。10、已上报压疮高危患者，转出 icu，当班主班准时评估患者皮肤状况，向科护

10、理部报告病人的转归状况，有备护理部进一步动态了解患者的状况。11、既往成立了压疮治理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮治理小组开会，争论并制定了 icu 压疮治理小组职责。四检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行 icu 床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增加，责任护士的工作责任心大大加强，主动效劳意识增加，团队协作力气分散，无压疮等护理不良大事发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。五持续改进危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶简洁破损，形成

11、压疮。1、缘由分析：责任护士根底护理不到位，责任心不强；腹泻患者未准时与医生沟通应用肠道止泻治疗；大小便失禁护理时，护士操作不娴熟，动作不轻柔；缺乏评判性思维，未准时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识；2、整改措施：加强护士工作责任心，切实落实根底护理；加强医护沟通共同促进患者安康；保持大小便失禁患者的皮肤完整性。3、具体执行：每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的根底护理，了解患者状况，主动与管床医生沟通，共同争论患者的治疗护理方案；针对大便失禁患者，承受肛门造口袋加小负压持续吸引大便，保持肛周皮肤的枯燥，削减污染和刺激；争论制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，培训全科护士，要求人

12、人把握。4、检查评价。通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，削减皮肤感染和压疮的发生。应用“pdca”对4 月份的护理不良大事进展分析，不断进展质量持续改进，我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了 icu 压疮治理小组职责，icu 床旁交接班流程，icu 病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，提高了护理质量，便利了工作流程，简化了工作程序，大大减轻了护士的工作量。压疮高危上报程序1、认真评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、消瘦或恶病质，水肿，低蛋白血症，糖尿病、心衰，活动障碍的病人的皮肤评

13、估。2、主班填写压疮危急评估表：危急：15 分；高度危急：20分；格外危急：25 分。3、网上办公系统网报至护理部。胡晓红。4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上，并写好预防压疮的护理措施。如：患者压疮高危评分 20 分，赐予睡气垫床，局部减压贴保护；勤翻身，避开局部皮肤持续受压及摩擦；准时清理大小便、汗液，保持皮肤、衣物干洁；保证养分支持等预防压疮的措施。并亲热观看皮肤状况。5、将相关信息登记于压疮、伤口登记本上。6、病人离开 icu 后，应准时解除压疮高危，网报至护理部胡晓红，并将解除信息登记于压疮、伤口登记本上。如：xx353201住院号，于 8-20 转 xx 科或出院，予以解除压

14、疮高危。7、流程。评估填表上报记录登记解除上报。压疮上报程序1、认真评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如觉察皮肤特别，如压红，压之不褪色或皮肤破损、伤口等，尤其是一期压疮不容无视。应准时上报压疮或伤口评估表。2、将患者压疮状况具体于护理记录单上，并动态观看记录。如：患者骶尾部可见 5x2cm 皮肤压红，压之不褪色，考虑一期压疮，予以等压疮护理措施。或患者骶尾部可见 5x2cm 皮肤破损，创面为红色，伴局部渗血或脓性分泌物等考虑二期压疮，予以等压疮护理措施。3、主班填写压疮评估记录或伤口评估记录，详见模板。4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字。5、上报至护理部胡立珍主任，并复印一份

15、于科室存档。6、将相关信息登记于压疮、伤口登记本上。7、病人离开 icu 或压疮痊愈后，应准时解除压疮，将压疮病人去向网报至护理部胡立珍主任，并将解除信息登记于压疮、伤口登记本上。如：xx353201住院号，于 8-20 转 xx 科或出院，予以解除压疮。8、流程：评估记录填表签字上报登记解除压疮治理小组职责1、护理小组成员必需把握。压疮及高危评估、上报、记录，预防压疮与压疮的处理措施。2、以护理小组为核心，指导全科人员人人把握压疮护理学问和操作。3、目标。科内患者无压疮发生，院外带入压疮患者通过准时正确处理到达好转或痊愈。依据患者具体状况，运用简洁、经济、有效的方法和材料促进患者压疮好转。4

16、、如遇科内收治特别压疮患者，将一起争论并实施处理和换药方法。5、对于科内压疮高危患者实施预防措施有难度的，如肥胖、截瘫、失禁患者等，作出有效的预防、护理打算。icu 责任护士床旁交接班流程责任护士交接病人要严密、认真，遵循“从头到脚”的原则，严格执行护士交接班核心制度，责任落实到人。1. 首先交接病房整体环境、床单位、病人干净度、台面清洁物品放置规章有序。2. 病人神志交接班。冷静病人用rass 评分表，未冷静病人用格拉斯哥评分表，交班护士和接班护士两人交接班时在场共同评分一次， 确认患者的神志状况。3. 病人气道交接班。人工气道气管插管或气管切开，导管固定状况，气管插管距门齿的距离，痰液的性

17、状、量、色、粘稠度，病人的氧合指数，呼吸机的使用状态。4. 病人生命体征交接班：t、hr、bp、r、spo 2、bs、cvp 等状况。5. 液体通路交接班。中心静脉置管、外周静脉留置针、动脉留置针、血液透析双腔管、picc 管，观看穿刺点局部皮肤状况，皮肤的张力、活动度、导管的通畅状况，量中心静脉置管的长度；动脉留置肢体的张力，穿刺端肢体的皮温、动脉搏动状况；picc 管留置端测量手臂围；检查液体输注状态，泵入要的剂量、配置时间。6. 病人引流状况交接班。从上至下的挨次交接，脑室引流管、胃管、胸腔引流管、心包纵隔引流管、t 管、腹腔引流管、尿管等。交接引流特别状况或特别需要留意事项。7. 病人

18、皮肤交接班。从头到脚，尤其留意压疮高危发生部位的皮肤受压状况，保持病人各部位关节的功能位。气管切开病人检查气切衬带处皮肤有无勒伤。如有瘀斑和压疮做好标记，量尺寸、画范围、便于后续观看。大小便失禁患者尤其要检查肛周、会阴部、腹股沟有无排泄物污染造成的皮肤破溃。8. 病人特别治疗交接班。如病人的特别药物的把握速度、泵入药的调整速度、某些方面的观看重点、有无外出特别检查等等。icu 病人翻身时间段a 班与n 班交接班 11：00-11：30未转出病人翻身 14：30-15：00p 班与a 班交接班 18：00-18：30全部病人翻身 21：30-22：00n 班与p 班交接班 01：00-01：30

19、全部病人翻身 04：30-05：00 全部病人翻身注：上报压疮高危及已经发生压疮的患者依据具体状况翻身失禁病人的皮肤护理一、失禁患者的皮肤护理1、大小便失禁、引流液污染、出汗等引起潮湿，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。压疮2、大便失禁感染二、失禁患者的皮肤护理处理措施1、保护皮肤2、减压3、变换体位4、养分三、皮肤护理的根本原则：1、选用适宜的失禁护理产品，避开排泄物接触皮肤；2、保持会阴部皮肤枯燥、清洁；3、适当使用一些皮肤保护剂，专业皮肤护理用品4、如皮肤已经消灭破溃，应尽快寻求专业医疗帮助，在创面护理时建议使用闭合性敷料。四、安康皮肤的护理1、使用中性肥皂、和温水勿使用热水；

20、2、假设皮肤过干可使用润肤露；3、不要将滑石粉拍到皮肤皱折处；4、需要时洗澡以保持清洁和舒适；5、保持湿度大于 40； 五、病人的心理护理留意共性心理护理，给他们精神上的理解，鼓舞患者战胜疾病， 战胜恐惊。同时指导他们把握合理膳食，正确用药。乐观协作治疗和护理，使病情得到改善。大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程1.患者臀下垫护理垫取侧卧位，充分显露会阴区和肛门区。2.0.9%生理盐水清洗会阴区和肛门区的皮肤，留意清洗操作防止逆行感染。3. 会阴区和肛门区清洗处皮肤均匀涂抹造口粉，自然待干。4. 依据肛门的大小，从造口袋圆环形凝胶粘贴处中心开头沿刻度线剪除多余局部，一般为 45-55cm。5

21、. 双人操作，一人充分暴露肛门区，防止臀部皮肤皱褶，另一人撕开凝胶层，包绕肛门外周处皮肤直接粘贴，凝胶粘贴处再次按压固定。6. 造口袋出口处连接导管负压吸痰用导管，造口袋出口边缘处包绕连接导管，用裁剪下来的凝胶粘贴胶密封固定接口处，再用胶布二次固定，防止渗漏。连接导管一头放置于造口袋内，另一头导管接负压引流袋，保持有效负压。7. 记号笔清楚标明日期时间，3-5 天更换一次，如有渗漏随时更换。8. 护理记录单上具体记录。9. 如造口袋内大便堵塞引流导管，可用注射器从接负压引流袋的导管接头处打入确定量的温水，将大便变稀揉匀，再将导管连接中心负压吸引装置，将大便吸净，屡次重复以上操作，直至造口袋清洁

22、为止。第三篇：护理不良大事改进分析、评价 xx 年第一季度护理不良大事分析我院第一季度共发生院内压疮 2 例，无其它护理不良大事发生。一、案例分析其中一例发生在脑科病房。患者田士清，男，2.14 日入院。患者神志清楚，形体消瘦，面色晦暗无华，胸闷憋气，咳嗽，咳痰，不易咳出。饮水呛咳，吞咽困难，不能进食，保存导尿。2.26 日骶尾部消灭一 1.5x2cm 大小表皮破损，无渗出。另一例患者发生在内二科病房。张淑芝，女，74 岁，xx 年 2 月 5 日以中风收入我科，现患者神志清楚，精神尚可，阵发性咳漱咳痰， 纳食尚可，眠欠安，大便近几日日 12 次，保存导尿。2.13 日申报难免压疮评分为 13

23、 分，2.19 觉察患者左臀部 3x5cm 皮肤破溃。分析 2 例压疮大事：第一例首先，护理人员重视程度缺乏：虽然自患者入院后护士关注了皮肤状况并进展每班交接，但是入院后未给与皮肤状况评估并记录；患者常常住院，护士从思想上有麻痹大意之处。再有未能与家属沟通，使用防压疮气垫。其次，患者自身存在高危因素养分不良：患者纳少，消瘦、乏力；活动受限：患者卧床，日常生活力气中度功能障碍；低蛋白血症；曾经有压疮病史。其次例患者入院后护理人员准时进展了难免压疮评估，对于小于17 分者填报难免压疮评估表，告知病人及家属压疮的危害及如何预防。虽经乐观预防但还是不行避开的发生了压疮。二、整改措施：1. 加强护理部及

24、护士长、科室质控员的二级质控，做好重点病人、重点环节的风险评估，提高风险防范意识。2. 科室加强年轻护士的培训，对于发生的不良大事做到准时上报，分析、整改，从中吸取阅历教训。3. 各个班次均应加强压疮预防的意识，做到勤巡察、勤观看、勤护理。4. 完成晚间护理，做好宣教，夜间加强巡察。5. 按时、按要求填写各项表格，准时上报，科内严格质控。护理部xx 年其次季度护理不良大事分析针对第一季度发生的 2 例院内压疮，护理部准时组织分析、争论、整改，本季度无院内压疮及其他护理不良大事发生。要求各科室连续做到：1. 严格执行护理不良大事主动上报制度，严禁漏报、瞒报。2. 严格落实核心制度，提高风险防范意

25、识。3. 院科两级连续加大对护理人员进展护理不良大事相关内容培训。4. 连续加强护理部及护士长、科室质控员的二级质控，做好重点病人、重点环节的风险评估，落实各项护理措施。护理部 xx.06.30第四篇：护理不良大事争论护理不良大事争论病区：一病区问题：患儿臀部烫伤主讲：徐桂春记录：傅国红参与人员大事：3 月 22 日生儿 x10 床，诊断：生儿肺炎。入院时臀部潮红，有破损。医嘱予百多邦外涂，并神灯照耀治疗。配奶班护士执行时，当时距离不详，并要求实习生在旁看护。配奶班护士配奶完毕后觉察患儿皮肤紫红，无肿胀及水泡，即赐予移除神灯，并予冰袋外敷后，炉甘石、百多邦交替外敷后好转，现臀部原尿布疹好转。争

26、论：吕英霞：当时照耀神灯时，没有固定好神灯与臀部的距离， 把任务交给实习生之前没有很好的指导以及说明留意事项。金素娟。实习生在看护患儿照耀神灯时，因玩手机，没有认真观看与护理。护士长：带教教师没有做到放眼不放手的原则，也没有做好责任班上的护理及巡察。金素娟：生儿病人多，但相对护理人员缺乏整改措施：1、带教护士要做到放手不放眼。2、实习生玩手机，学习态度不端正，准时教育并做自我检讨。3、神灯照耀要留意距离，还要留意随温度的上升相应的调整神灯与患儿的距离特别是生儿。一般距离是 4060cm。第五篇：icu 二季度护理不良大事质量可持续改进 icuxx 年二季度护理不良大事质量可持续改进我们 icu

27、 一季度共上报不良大事 3 例，其中与消毒隔离有关的一例，根底护理、特一级的二例，针对我可状况做以下缘由分析：3、护士责任心不强，未严格执行消毒隔离制度；护士根底护理不到位，导致病人抓伤皮肤；值班护士，接班护士未主动帮助上一班解决剩下的问题，未做到补台，并为准时解决患者消灭的问题，团队意识较差；4、优质护理落实不到位，个别护士未做到全心全意为病人效劳。整改措施：5、加强护士核心制度学习，严格执行核心制度；加强护士自身素教育，强化护士的慎独修养，加强责任心；培育护士的沟通技巧， 有效地进展医护沟通；加强优质护理，加强根底护理；科室组织学习，并且加强督导，强化护理风险治理，严格岗位职责，杜绝此类大事的再次发生。科室可持续改进：科室加强检查各项工作，削减护理不良大事发生，本科护士工作责任心有所提高。内容仅供参考