江苏省绿色发展领军企业申请表.docx

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1、江苏省绿色发展领军企业申请表（样式）* （企业名称，加盖公章）申报日期：填写说明一、申请企业应当准确、如实填报。二、相关项目页面不够时，可加附页。三、自评报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印 装订（一式三份、电子版一份）。企业名称所属行业通讯地址企业性质统一社会 信用代码邮 编法定代表人联系电话申报工作 联系部门联系人及 联系方式企业自评内容一级 指标序号二级指标是否具备申报条件（在口内打J）基本 要求1按照环境管理体系要求及使用指南 （GB/T240012016/15014001:2015）,建立实施企业环境管理体系。是口否口2符合国家和省产业政策要求。是口否口3在线监测监控系统与生态环

2、境部门联网。是口否口4近三年内无重大及以上环境违法违规行为，未 发生突发环境事件。是口否口一级 指标序号二级指标自评情况（参照附件1评分标准开展自评）自评分工艺 装备1生产工艺 水平2通用装备 运行效率3通用用能 设备标准节能 降耗4产品综合 能耗5产品电耗6产品水耗循环 利用7产品可回 收利用率8有害物质 使用9固体废物 资源化综 合利用10用水循环 利用率染放 污排11污染治理 设施12污染监测 监控能力13碳排放14水污染物 排放15大气污染 物排放16固体废物 危险废物 产生和处 理17噪声排放一级 指标序号二级指标是否具备，每有1项，力口5分（在内打加加 分项 目1通过清洁生产审核是口否口2绿色设计示范企业是口否口3绿色工厂是口否口4绿色供应链管理企业是口否口5重点用水企业水效领跑者是口否口6废旧材料综合利用行业规范企业是口否口7用能产品能效领跑者是口否口8绿色设计产品是口否口9高耗能行业能效领跑者是口否口实际总得分申报材料真实性承诺：我单位郑重承诺：本次申报所提交的相关数据和信息真实、有效，愿接受并积极配合主管部门 的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。法人或单位负责人签字：（公章）日期：县（市、区）生态环境部门、工商联初审意见:（公章）日期：省生态环境厅、省工商联评定意见:设区市生态环境部门、工商联复核意见:（公章）日期：（公章）日期：备注: