：口干的全科诊疗思路.docx

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1、最新：口干的全科诊疗思路口干是全科门诊中一种常见的主诉，可在多种疾病中伴随出现。有资料显 示人群中口干患病率为5.5%46% 1 ,在年龄65岁的老年人中比例 更高，可达30%40% 2,其中女性更常见3 L由于汗出过多、饮水 量少等原因出现的短暂口干症状，在补充水分后可缓解，属于正常现象。 持续的口干是一种未分化疾病，但由于它在日常生活中的普遍性，很容易 被认为是正常生理现象而受到患者忽视。然而口干的诊治缺乏统一的指导 标准和指南，造成尝试寻求医生帮助的患者在内分泌科、口腔科、消化科、 风湿免疫科等多个科室之间频繁就诊，不能得到早期确诊、规范的治疗和 满意的治疗效果。一、口干的定义口干是多种

2、疾病引起口腔干燥的一种主观感觉，是多因素作用于口腔的结 果，目前尚无标准化的口干定义，患者主诉是诊断的主要依据。生理性口 干是由于摄水不足、运动汗出或老年人唾液腺退化等原因引起，病理性口 干则是某些疾病所致4 1利用主观评估工具和客观评估工具可评估口干 严重程度。人体三大唾液腺包括腮腺、下颌下腺及舌下腺，每天分泌唾液约1.5 L,咀嚼、讲话、吞咽等日常动作会不断消耗唾液，当唾液的产生和消耗呈负 平衡时便会出现口干。强烈的口干感受会出现恶心呕吐，影响咀嚼、吞咽 甚至语言功能，长期顽固的口干状态可导致牙周炎、味觉改变或真菌感染, 因此尽早明确病因并积极采取临床干预措施非常重要。二、口干的病因随着年

3、龄增长，唾液腺逐渐萎缩退化，老年人群会出现生理性口干5 L而病理性口干发生机制十分复杂，如血浆晶体渗透压升高刺激下丘 脑-垂体-抗利尿激素会产生渗透性口干，血容量下降时肾素-血管紧张素- 醛固酮（RAAS ）系统激活并刺激口渴中枢会出现低血容量性口干，免疫 或局部感染因素导致唾液腺破坏及唾液量分泌减少亦会引起口干，还有部 分人仅是主观上的自我感觉。病理性口干病因可涉及多因素多系统，见表1 6, 7, 8, 9,10,11,12,13,14 （点击文末阅读原文I最常见的是药物引起15 ,有资料显示100种 常用处方中，最常见的不良反应便是干16 1如吠塞米每增加30 mg , 口干发生率增加1.

4、4倍17 ;利血平通过抑制交感神经导致唾液腺分泌 障碍；而抗胆碱药物竞争性结合胆碱受体而抑制涎腺分泌，从而产生口干 症状。除了药源性因素，放射性口炎引起的口干也是常见的因素，一项研 究显示80%的鼻咽癌放疗患者会出现不同程度的口干18 L风湿免疫疾 病如干燥综合征，是一种累及唾液腺和泪腺的结缔组织病，主要表现就是 口干、蹒齿、眼干。女性绝经前后，由于内分泌和精神因素的改变，也常 出现口干，其原因主要由雌激素分泌减少致唾液腺腺泡细胞凋亡19 1 维生素D缺乏致腮腺刺激性唾液流率降低20 及其他神经内分泌因素。 其他引起口干的因素还有全身或局部感染、口腔局部问题等。值得注意的 是，口干也是重症监护

5、室(ICU )重症患者最普遍但最容易被忽视的症状 21 , 一项多中心调查显示口干是ICU患者排名前3的不适症状之一, 而重度口干发生率为17.9% 22,它使患者处于应激状态而不断增加耗 氧量，对疾病康复极为不利，需要引起医护人员重视。此外，还需注意隐 匿性病因如抑郁症、焦虑症9 1 三、口干的评估和诊断口干的评估和诊断需要医师利用全科诊疗思维，通过详询病史、量表 评估、体格检查等手段综合判定，根据病情针对性选择辅助检查进行鉴别 诊断，见图1 (点击文末阅读原文11 .详询病史：首先需注意对患者的摄水量、运动量、呼吸状态、大小便 次数等水液出入量信息的采集，以排除人为或生活习惯导致水液不足的

6、问 题；其次需注意伴随症状的采集如舌痛、牙痛、味觉改变、声音嘶哑、眼 干、乏力、多尿、少尿、水肿、多汗、震颤、皮肤改变、胸闷、喘息、腹 泻、厌食、关节痛等，以帮助病因鉴别。用药史、放疗史等医源性干预 的经历需要着重询问。隐匿性病因如心理疾病易被漏诊，因此要注意对 非特异性症状如情绪认知状态和经济状况、职业等信息的采集和掌握，以 帮助患者尽早确认病因。2 .量表评估：主观量表评估工具可量化体现患者口干的严重程度，临床 常用的有数字评分表(Numerical Rating Scale , NRS ) 23 1视觉模拟 评分表(Visual Analogue Scale , VAS ) 24 x口渴

7、痛苦量表(Thisrt Distress Scale ,TDS)25等。NRS是将一条直线平均分成10份，每 个点用010标记，0为无口干，10为剧烈口干，患者根据口干程度进行 自我评分。VAS与NRS的相关性较高。与NRS、VAS不同，TDS是评估 口干的多维度工具（表2 ）（点击文末阅读原文）,最初是为了解血液透 析患者口干程度而研发，该量表由6个条目组成，按李克特5级评分法评 定，总分在630分，分值越高代表口干程度越严重。客观量表评估工 具有咀嚼刺激唾液流率法26 1动态唾液分泌测量法27 等，它们虽 可反映唾液分泌量和口腔湿润程度，但由于口干阈值的个体差异性明显, 即使同一数值下患者

8、口干的强度、持续时间、发生频率、困扰程度差异亦 很大，因此客观评价干症的金标准很难形成；而主观评估工具可通过评 估表量化体现口干的各维度情况，能反映真正的自我感受。量表评估有助 于全科医生掌握患者的疾病特点、治疗效果评价和科学研究，医师应将评 估工具与患者的主诉结合起来，借助循证依据进行诊断。3 .体格检查：监测生命体征：包括血压、呼吸、脉搏、氧饱和度。口 腔局部检查：观察有无牙周病、牙龈炎、残根、佩戴义齿、地图舌、舌乳 头改变、舌淀粉样物质沉积、黑苔、口腔黏膜白斑、口腔肿物等。系统 查体：观察有无皮肤干燥及凹陷、眼眶凹陷、张口呼吸、呼吸过速、呼吸 气味、腹部压痛、肝颈静脉回流征、水肿、结膜及

9、皮肤苍白、皮肤黄染、 匙状甲、运动迟缓、手足远端皮肤硬化、静止震颤等。全身浅表淋巴结 触诊，排除感染和肿瘤的可能性。4 .辅助检查：结合病史内容、体格检查结果，医师根据需要针对性地完善 外周血常规、炎症指标、渗透压、血糖、电解质、类风湿因子、抗核抗体、 肿瘤指标、甲状腺功能、肾功能、心功能、骨密度等指标检查,获得初步 评估。根据检查结果，可能还需进一步行葡萄糖耐量试验、唇腺活检、组 织活检、人类免疫缺陷病毒(HIV)检测、唾液查念珠菌、唾液流量测定、 睡眠呼吸监测、激素水平等有创或者相对较复杂的检查，必要时转心理专 科进一步检查和判定。四、口干的全科医学管理大多数常见疾病、慢性疾病能在全科医学

10、科进行综合管理。少见病、 严重器质性疾病、严重心理疾病、需要外科介入、需要专科仪器辅助治疗 的患者应及时转至对应专科诊治。口干的全科医学管理包括药物治疗、非 药物治疗、以家庭为单位的健康管理、并发症防治和随访。通过规范的全 科医学管理可以改善患者症状，提升舒适度和生活满意度，减少并发症。 1 .药物治疗(1 )原发病治疗：病因治疗是基石。对脱水的患者，通过静脉、口服补 液纠正机体缺水状态；对于心力衰竭患者，不仅不能盲目补液，还要根据 病情控制入量、加用利尿剂，找出心力衰竭病因；对于糖尿病患者，口干 症状在积极控制血糖后症状会减轻，对于酮症酸中毒患者，应给予积极补 液、小剂量胰岛素降糖；对于贫血

11、患者，根据微量元素的缺乏给予铁剂、 叶酸等补充治疗；对于甲状腺功能亢进症患者汗出较多，应予甲筑咪嘤、 丙硫氧口密咤控制甲状腺腺素的合成和释放；对于干燥综合征患者，如出现 腺外表现如关节炎、肺间质改变，应给予糖皮质激素、免疫抑制剂、生物 制剂等药物积极治疗；如为药物引起的口干，综合评估患者病情可通过调 整药物的剂型、种类来缓解症状，不可盲目减量或停用。(2 )对症治疗：拟胆碱药：如毛果芸香碱28 和西维美林29 ,两 者都是美国食品和药品监督管理局(FDA )批准的药物。前者适应证是放 疗和干燥综合征引起的口干，推荐剂量为5 mg/次、3次/d ,4周可显效。 后者适应证是干燥综合征引起的口干，

12、推荐剂量是30 mg/次、3次/& 不良反应包括心动过缓、流涎、头痛头晕、鼻炎、胃肠不适等。人工唾 液：如竣甲基纤维素钠和黏蛋白，通过湿润、润滑、再矿化在一定程度上 缓解口干症状,增加舒适感。一项Meta分析纳入7篇高质量随机对照研 究，发现人工唾液能显著减轻口干感觉30 1a-干扰素：推荐剂量150 IU/次、3次/d，持续12周可显著增加唾液分泌量。茴三硫：可刺激唾 液分泌，但有效性和安全性有待进一步研究。辐射性损害保护剂：代表 药物是Amifostine，可防止需要接受放疗的肿瘤患者唾液腺受到放射性损 害31 L其他：临床研究显示乌梅含漱液、双糖口干缓释含漱液、柠 檬水喷雾等可缓解ICU

13、患者、心力衰竭患者、麻醉术后患者等特殊人群的 口干症状32, 33, 34 ；(3 )中药治疗：口干在中医中属于“燥症范畴，病机有燥热伤津和阴虚内 燥，根据不同病机予清热润燥和养阴润燥。如多篇文献认为放疗射线属于 火热毒邪35, 36 ,灼伤津液后引起的放射性口干属于阳虚证，在放疗同 时给予滋阴润燥的中药可缓解放疗不良反应，包括北沙参、南沙参、麦冬、 天冬、生地、玉竹、天花粉、百合等。另外，常用的复合制剂有六味地黄 丸、知柏地黄丸、生脉胶囊、芦笋胶囊、白虎加人参汤等。2.非药物治疗(1 )全科医学强调“以人为中心，而非疾病，在全科综合管理中应予以患 者足够的人文关怀。在疾病整个诊疗流程中，全科

14、医生应与患者充分沟通, 提升医疗服务质量，从而提高患者对医生的信赖感和增加依从性。强烈的 口干不适体验会更加增加抑郁症患者的心理负担，全科医生应给予理解, 有条件可以一对一进行开导，以提高其治疗信心；围绝经期妇女的口干原 因除了雌激素减少、自主神经功能紊乱，社会心理因素影响占很大比重, 医生的心理疏导很重要，鼓励患者多与家人交流，增加社会支持；重症患 者由于气管切开、需要严格禁水或疾病本身所致，口干往往不能好转，患 者处于恐惧、抑郁的情绪，此时更需医护人员和护工的关爰和言语鼓励。 周错和黄小巧37 针对口渴患者采用双C护理即舒适护理，包括为护士 进行包括口渴危害性在内的专项培训、构建良好护患关

15、系、开展护理需求 的动态化评估和对患者口渴不适的防控，在此理念引导下的人文关爱护理 模式以提升患者舒适度为出发点，可有效减轻患者口干程度，减少身心不 适。(2 )指导患者正确的生活方式：注意口腔卫生，建议每3个月检查1 次口腔，佩戴义齿的患者应保持义齿清洁。注意饮食均衡、干稀搭配、 不宜过咸，每日食盐摄入量不超过5 g ,定时饮水、适当进食水果。劝 导患者戒烟戒酒，向患者详细阐述吸烟的危害，必要时可转诊至戒烟门诊。 勿高温作业和运动。保持心态平衡，减少焦虑情绪。对于夜间打鼾 患者，还可予口唇贴防止嘴巴张开、夜间保护装置、呼吸机辅助治疗，如 存在其他病因，应充分告知患者需到专科进行鼻部、肿大扁桃

16、体等组织进 行处理。此外，咀嚼无糖口香糖刺激唾液分泌，也是一种持久且有效的方 式。3 .以家庭为单位的健康管理：部分口干患者以家庭为单位的形式发病，提 示可能和族群不良生活方式相关。建立家庭档案，对患者家属同时进行健 康宣教，纠正不良生活习惯。4 .非药中医外治法：非药中医治疗主要有针刺法38 1穴位按压法39 L 按揉水泉穴40 1经皮神经电刺激41 1耳穴压豆法等。以耳穴压豆为 例，有研究对透析患者进行为期6周的耳穴压豆治疗，每周3次，每次 15 min ,选穴包括涌泉、廉泉、会宗,发现此法可明显增加患者的唾液流 率，缓解口干程度42 L5 .并发症防治：口干症患者由于唾液分泌减少，发生踽

17、齿、口腔念珠杆菌 感染风险高，应制定口腔卫生计划。注意饭后刷牙、慎食用含糖和酸性食 物、常使用抗菌漱口液，必要时需要使用氟康嘤、两性霉素B进行全身抗 真菌治疗。6 .随访第1次对患者全身评估后没有阳性发现建议观察随访36个月， 如仍有明显口干应复诊后综合分析、再次评估。随访期间全科医生可通过 电话、网络等方式服务，应随时关注患者的疾病变化和需求。对于诊断不 明确的严重口干患者，全科还可组织开展多学科联合会诊讨论。综上，口干作为一种未分化疾病，临床发病率高，但大部分患者诊断不明， 一方面是易受患者和医生的忽视，另一方面患者反复就诊于多个科室，确 诊难度大。口干涉及多学科多系统，而非独立疾病，符合全科学科特点, 期待建立符合临床规范和实用性高的口干全科诊疗指南。