2个案管理服务记录手册.docx

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1、个案治理效劳记录手册建立日期：个案治理效劳记录手册患者姓名：患者编号： 性别：身份证号：居住地址： ：联系 ： 监护人姓名： 联系 ：街道/乡镇名称行政区划编码：居/村委会名称编码：一、 个案治理根本信息局部患者编号：填表人填表日期年月日应先填写完成国家根本公共卫生效劳标准2023 年版之附件 3个人根本信息表，及重性精神疾病患者治理效劳标准之附件 1重性精神疾病患者个人信息补充表。1 父母2 配偶3 子女4 父母配偶 5 配偶子女6 三代同堂共同居住者7 兄弟姐妹 8 亲戚9 朋友10 同学 11 同事12 无有无残疾证无，有残疾类别和等级：鉴定时间：进入个案治理前是否，是如“是”，起始时间

2、：否已纳入根底治理请在符合的工程上画“”，或者填写相应内容二、个案治理随访局部1. 根底随访 填写国家根本公共卫生效劳标准2023 年版中重性精神疾病患者治理效劳标准之附表 2重性精神疾病患者随访效劳记录表。制定日期：年月日制定次数请填写数字：第次目前就医方式1 门诊2 住院3 社区治疗4 社区康复5 自购药物6 未治如未治，未治缘由1 经济条件不允许5 其他，请说明2 觉得病已好 3 对治疗无信念 4 药物不良反响目前治理级别1 一级治理2 二级治理3 三级治理服药方式药物不良反响0 无6 嗜睡1 震颤7 恶心2 静坐不能3 肌肉僵硬4 眩晕8 便秘9 呼吸困难10 月经紊乱5 乏力11 体

3、重增加12 QTc 延长13 其他，请简述 康复地点1 未落实2 在家3 社区4 其他地点劳动收入水平1 无2 有元/月下阶段拟治理级别1 一级治理2 二级治理3 三级治理2. 个案治理打算1 自行服药2 他人提示服药3 强制给药含暗服4 注射给药5 多途径6 医嘱停药7 自行停药个体效劳打算中需要考虑的领域：个案治理明细打算单由个案治理员和患者协商制定1 现况评估，明确问题2 确定目标，制订指标3 实行策略4 责任人完成时间1.精神安康状况2.身体安康状况3.个人和他人的安全4.个人对疾病的反响5.药物治疗的治理6.复发的早期征兆7.友情社会关系8.应对压力力气9.工作/休闲/教育10.日常

4、生活技能11.家庭和社区支持系统12.收入13.居住状况14.权利和主见评估日期栏 1 的主要问题栏 2 的目标和指标栏 3 实行的治疗和康复策略栏 4 责任人栏 4 是否按时完成病情总体评估与入组时相比社会功能状况与入组时相比，填写 “好、中、差”评估日期 月日未评0 分社会人际交往社会功能总评评估人签名三、个案治理效果评估 年 月日全部局部无调完全局部未达完全局部未落全部局部未落全部局部未按调整调整整到达到达到落实落实实落实落实实按时按时时明显好转局部好转稍好转无变化稍恶化明显恶化严峻恶化个人生活1 分2 分3 分4 分5 分6 分7 分料理生产家务劳动学习劳动及工力气作5填表说明1. 个

5、案治理效劳记录手册(以下简称手册)由三局部构成：根本信息、随访和年度评估，其中随访局部由根底治理的随访效劳记录表和个案治理打算共同构成。2. 手册是个案治理组对患者进展随访记录的原始资料，每一位参与个案治理的患者专用一册。3. 手册由个案治理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的手册由社区卫生效劳中心/社区卫生效劳站保管；农村患者 的手册由村卫生室保管如无卫生室，由村委会保管。保管者要留意保密。4. 手册记录从上次随访到本次随访期间发生的状况，在适合患者状况的选项上画“”。在随访中假设觉察个人信息有所变更时，要准时修订。个案治理根本信息局部的填表说

6、明5. 有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。个案治理随访局部填表说明6. 目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者的观看进展评定。u 个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的干净，大小便习惯，进食等。中：生活自理差。差：生活不能自理，影响自己和他人。u 家务劳动好：指能够正常完成应担当的家务劳动。中：指家务劳动的数量缺乏和/或质量差。差：几乎不担当家务劳动。u 生产劳动及工作 好：指有工作和职业活动的力气、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。能够进展的兴趣或打算。中：水平明显下降，消灭问题，或需减轻工

7、作；对进步和将来不关心。 差：无法工作，或在工作中发生严峻问题。完全不关心进步和将来，没有主动性，对将来不考虑。此项不适用：指不是由于工作力气问题，而是其他特别缘由而不需劳动或工作。u 学习力气不限于在校学生的学习力气。好：指有学习事物和参与相关活动的力气、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位、四周、当地和全国的重要消息和闻。中：学习力气、成绩和效率明显下降，消灭问题；不大关心四周和时事。差：无法正常学习，以至于对事物的了解显著缺乏。完全不问不闻周围和时事。u 社会人际交往好：能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社会的活动。等全方位的。由于每一位精神残疾者的社会功能

8、缺损是不同的，所以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损状况来进展的。通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略供给依据。评估时，需要考虑如下14个方面：1) 精神安康状况：可实行不定式的精神检查方式或定式的量表测查。留意关注心情状态。2) 身体安康状况：承受系统回忆的方式询问病人的主观感觉，做系统的体格检查，关心检查，明确医学诊断。3) 个人和他人的安全：评估本人安全和对他人的安全可参考危急性5级评估；有无涉及司法的问题；转诊来源。4) 个人对疾病的反响：指患者对自身精神疾病的发生，病症，治疗的理解；对疾病治疗和康复的期望；因疾病带来的压力和耻感。5) 药物治疗的治理

9、：目前治疗是否恰当，治疗是否有效，对治疗的依从性，药物不良反响的处置。6) 复发的早期征兆：观看和探究患者可能存在的早期复发迹象，如睡眠状况变化，对外界的敏感度变化等。7) 友情社会关系l 友情及社会关系：朋友数量，友情时间长短，与朋友的关系和接触的频度；是否宠爱和其他人在一起，还是宁愿独处，需要他人的帮助来维持人际关系。l 与家庭接触的频度：父母、兄弟姐妹、子女。l 婚姻状况：关系如何。8) 应对压力力气：指应对病症和生疏早期病症的力气，应对环境压力的力气； 求助方式，解决问题的方式。9) 工作休闲教育l 时间治理：能够按时赴约，工作或其他日常活动守时，能够独立的安排时间，一般每天的日程。l

10、 休闲活动：能/不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、兴趣爱好，以上活动的频率。l 教育经受。10) 日常生活技能：日常个人生活的料理是独立进展、需人提示、需要督导还是不能完成。沟通沟通的力气：口语能否与他人进展沟通，能否主动发起与人进展交谈，会用 ，会使用 需要别人帮助：会应答 、拨 号码、查找 号码。11) 家庭和社区支持系统：主要评估来自家庭和社区效劳方面的资源。l 病人家庭状况：家庭成员对病人的态度，情感表达的状况，病人有无监护人？监护人具体状况。家庭关系如何？有无家庭暴力或虐待？家庭经济状况？l 社区支持：可否得到社区医疗？可否得到来自民政、残联的照看？有无可适用的社区内的康

11、复设施等。和家属，经充分争论后，共同设定相应的可行的近期目标和远期目标，填入第2栏。譬如， 某个病人的主要问题是始动性差，个人生活格外懒散被动。他的近期目标就是主动料理个 人生活，远期目标可能是参与社区活动。康复目标的制定要切实可行，病人能够做得到。 第四步：制定指标依据确定的目标，制定几个细化的客观指标来检验康复的效果，记录在第2栏。这些指标要切合实际，有可操作性。比方对生活懒散的病人，康复成功的指标可能是：按时起床， 每周洗澡一次，自觉洗漱。对于几乎完全康复的病人，康复成功的指标可能是成功就业， 走入社会。第五步：实行策略个案治理分医疗和生活职业力气康复2个局部。医疗局部主要包括病史采集，

12、患者精神、躯体状况、危急性、服药依从性和药物不良反响检查评估，制定用药方案。生活职业力气 康复局部主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、 职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。记录在第3栏。制定和实施患者个案治理策略首先应当从保证医疗开头。有条件的地方，逐步增加生活职业力气康复。第六步：明确责任在个案治理中，病人、家属和个案治理员都是格外重要的角色，缺一不行。个案治理中，病人、家属和个案治理员是一个工作的团队，或者说是为了到达病人回归社会的目的而组成的一个联盟。所以，作为团队成员或者盟员，其动身点和目的都是全都的。所以， 在制定个体效劳打算

13、时，三者的参与和协商是格外必要的。病人是效劳对象，又是团队成员，因此，单纯的“病人身份”对他们明显不适用。他们要依据既定的打算去做，做好了可以受到嘉奖和表扬，做不好要受到批判或惩罚。家属在病人康复中作用明显，由于病人的很大局部时间是和家庭成员共同度过的。家属要在个案治理人员的指导下，监视打算的实施，调解家庭情感表达。个案治理人员是团队中的专业人员，他要对个体效劳打算的科学性、可行性负责。供给精神病学医疗和康复效劳，对打算实施进展监视和检查。制订个案治理打算要明确责任人，记录在第4栏中。第七步：检查进度由于精神疾病的特点，个体效劳打算明显要兼顾短期和长期利益。依据病人的特点和病情，按工作标准要求

14、，数周或数月检查一次进度，评估所制定指标的完成状况，并制定下一步个体效劳打算。10. 个案治理效果评估至少每 3 个月评估 1 次。附件 3 重性精神疾病治理治疗工作年度报表表 3-1 省自治区、直辖市重性精神疾病患者危急行为发生状况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：审核人：报告单位：盖章状况重性精神疾病患者危急行为发生状况轻度滋事肇事肇祸人次数信息来源人数人次人数人次卫生部门把握数在管患者非在管患者填表说明：1. 本表由各区县填写，由卫生部门与公安部门进展核对填报，以公安部门记录为准。依据区县地市省国家级挨次逐级汇总上报。2. 每年 3 月 1 日前，省级精防机构将上年度 1 月 1

15、 日12 月 31 日期间的数据汇总后填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息治理系统。3. 非在管患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理状况等说明，并由省级精防机构留存备案。4. 轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。5. 肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为是指患者行为触犯了我国表 3-2省自治区、直辖市重性精神疾病治理治疗工作机构及人员状况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：审核人：报告单位：盖章政府举办机构包括卫生、民政、公

16、安、教育等非政府举办机构民营、企业等省级及以上机构机构人员数量地市级机构人员数量区县级机构人员数量机构街道/乡镇人员数量机构人员数量数床位数量医生护士其他数量床位数医生护其士他数量床位数医护生士其他数量床位数医护生士其他数量床位数医生护士其他精神专科医院综合医院精神科 其他医院 精防机构 疾病预防把握中心 社区卫生效劳中心/站 乡镇卫生院/村卫生室 合计填表说明：1. 该表依据区县地市省国家挨次逐级汇总上报。涂黑且划横线的方框不用填写。2. 每年 3 月 1 日前，省级精防机构汇总上年度1 月 1 日12 月 31 日期间的数据填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，

17、并录入信息治理系统。3. 精防机构：仅填写具有独立法人资格的精防机构。4. 床位数：填写实际开放的精神科床位数。5. 人员数量：包括从事精神疾病预防、治疗、康复、社区防治的专职全职人员和兼职人员。“其他”指除医生、护士以外的其他卫生技术人员。 专职和兼职人员均按实际人数统计。10表 3-3省自治区、直辖市重性精神疾病治理治疗工作根本状况年度报表全省区、市地市总数：区县总数：报表时限：自年月日至年月日填报人：审核人：报告单位：盖章中心补助地方重性精神疾病治理治疗工程686 工程 其他工程/来源：其他工程/来源： 数量(个)掩盖人口(万人)本级经费合计万元年度实际到位期间使用配套经费*万元数量(个

18、)掩盖人口(万人)本级经费(万元)数量(个)掩盖人口(万人)本级经费(万元)省级中心经费省级经费本年度开展工作地市级其中：增数量本年度开展工作区县级其中：增数量工程执行机构经费合计填表说明：1. 该表由区县、地市、省分别填写，依据区县地市省国家挨次逐级汇总上报。涂黑且划横线的方框不用填写。2. 每年 3 月 1 日前，省级精防机构汇总上年度1 月 1 日12 月 31 日期间的数据填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息治理系统。3. 数量个：指参与工程的地市/区县数量。4. 配套经费不包括人员经费。5. 请注明：本年度增地市名称请注明：本年度增区县名称6.

19、 其他工程指 686 工程和根本公共卫生效劳工程以外的工程。如有多个其他工程，请续表填写。11表 3-4省自治区、直辖市) 重性精神疾病治理治疗工作年度报表中心补助地方卫生经费工程包括 686 和根本公共卫生效劳工程其他工程/来源： 本年度完成数自 2023 年开头累计完成数本年度完成数自工程开头累计完成数内 容门诊治疗补助化验数复诊数应急医疗处置补助住院治疗补助解锁救治关锁患者报表时限：自年月日至年月日填报人：审核人：报告单位：盖章疑似患者筛查人数次数总人数总次数总年例数人数次数总人数总次数精神科诊断复核确诊患者登记，建档立卡随访患者服药患者数填表说明：1. 该表由区县、地市、省分别填写，依

20、据区县地市省国家挨次逐级汇总上报。涂黑且划横线的方框不用填写。2. 每年 3 月 1 日前，省级精防机构汇总上年度1 月 1 日12 月 31 日期间的数据填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息治理系统。3. 疑似患者筛查数应大于等于精神科诊断复核人数，精神科诊断复核人数应大于等于确诊登记患者人数。4. 随访和门诊服药是患者进入工程后多年连续的效劳过程，其中总年例数为患者进入工程承受随访或门诊治疗补助的年限之和。如， 1 名患者 2023年 1 月进入工程，并承受连续随访或门诊治疗补助，到2023 年 12 月该患者累计总年例数为 4。5. 其他工程指非卫

21、生经费工程，如残联、民政或者当地政府工程等。如有多个其他工程，请续表填写。12附件 4重性精神疾病治理治疗工作标准表格关系示意图日 常 报 表年度报表附件2个案治理效劳记录手册个案治理效劳登记表个案治理效劳随访表个案治理效果季度评估表3-1省自治区、直辖市 重性精神疾病患者危急行为发生状况年度报表重性精神疾病患者表1-1行为特别人员线索调查问题清单表1-2重性精神疾病线索调查登记表表1-7重性精神疾病社区 /乡镇个案治理状况季度报表表1-3参与重性精神疾病治理治疗网络知情同意书国家根本公共卫生效劳标准附件1.重性精神疾病患者个人信息补充表国家根本公共卫生效劳标准附件2.重性精神疾病患者随访效劳记录表表3-2省自治区、直辖市 重性精神疾病治理治疗工作机构及人员状况年度报表住院治疗表1-4重性精神疾病患者出院信息单未纳入重性精神疾病治理治疗当地常住居民已纳入重性精神疾病治理治疗表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表月报表3-3省自治区、直辖市 ) 重性精神疾病治理治疗工作根本状况年度报表应急医疗处置表1-8应急医疗处置知情同意书表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单非当地常住居民表1-10非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-4省自治区、直辖市 重性精神疾病治理治疗工作年度报表13