：呼吸康复年度进展.docx

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1、最新：呼吸康复年度进展2022年度（2021年10月1日至2022年9月30日）国内外在呼吸康 复适用范围、团队组成和分工、促进呼吸康复应用和推广、运动训练方法、 辅助措施等方面的研究取得了长足的进步。一、呼吸康复适用对象1 .慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）稳定期轻度患者及急性加重期患者： 虽然多种慢性呼吸系统疾病都能从呼吸康复中获益，但大多数证据仍来自 慢阻肺患者的研究。尽管最初转诊实施呼吸康复的慢阻肺患者多为疾病严 重阶段，但新的研究表明疾病较轻的慢阻肺患者也能够从呼吸康复中获益。 一项对90例轻中度慢阻肺患者的随机对照试验显示，呼吸康复组患者症 状改善、6分钟步行测试距离（6 minut

2、e walk distance , 6MWD 握 力等均优于对照组。由于有证据表明在疾病早期，即使是轻度气流受限患 者在休息和运动时也存在下肢肌肉力量下降、运动能力减低、呼吸困难和 健康相关生活质量下降，这些表现和疾病更严重的患者类似，因此也可以 通过呼吸康复来治疗。另外，慢阻肺急性加重曾是开始呼吸康复的禁忌证， 但最近一项纳入197 376例住院慢阻肺患者的回顾性分析显示，在出院 90 d内启动呼吸康复的患者1年内再入院风险更低。因此，GOLD2023 指南推荐慢阻肺急性加重期的呼吸康复启动时间为住院期间或出院4周内, 代表急性加重期康复治疗介入时机的前移已获得认可。而最新的研究可能 将前移

3、提的更早，结果显示在慢阻肺患者急性加重1周内即开展呼吸康复 可以降低患者6个月内的再入院率，且无康复相关不良事件发生。2 .中重度持续性支气管哮喘（简称哮喘）患者及难治性哮喘患者：既往 观点认为运动可能存在诱发哮喘发作的风险。但最近研究表明任何程度的 哮喘患者都能从呼吸康复中获益，尤其是中重度持续性哮喘患者。有学 者对83例哮喘患者进行每周2次共8周以运动训练为主的呼吸康复，结 果显示患者6MWD、呼吸困难评分、自我效能以及健康相关生活质量均 改善。另外一项随机对照试验也证实在难治性哮喘和BMI高的哮喘患者中 开展运动为主的呼吸康复同样能改善哮喘控制和症状，机制可能与减轻气 道炎症和气道重塑，

4、降低血清促炎介质相关。3 .特发性肺纤维化患者:间质性肺疾病患者会面临进行性加重的呼吸困难、 运动能力下降、疲劳和难以控制的咳嗽，因此生活质量降低。虽然一些学 会尚未将呼吸康复纳入间质性肺疾病的标准治疗，但越来越多的研究证实 了对该类患者的有效性。一项多中心共纳入701例纤维化间质性肺疾病患 者的回顾性研究显示，进行住院或门诊呼吸康复的患者6MWD增加，且 这部分患者的病死率和肺移植率更低。近期Nolan等研究发现与慢阻肺患 者相比，特发性肺纤维化患者对为期8周的门诊联合居家呼吸康复的完成 率和反应程度无明显差异，且在特发性肺纤维化患者中，呼吸康复未完成 和无反应患者的全因病死率增加。但是需要

5、指出的是，目前间质性肺疾病 患者缺乏个体化和精准化的康复方案，大多是基于慢阻肺患者适当调整后 获得，且偏重于耐力与力量训练。而间质性肺疾病患者运动中缺氧要比其 他慢性呼吸系统疾病更加严重，运动可能会加重肺动脉高压，因此运动训 练中建议辅助供氧。未来需要更大规模的研究进一步证实呼吸康复在这部 分患者中的有效性和安全性。4 .肺癌围手术期及治疗后患者:心肺适应能力差是原发性肺癌患者治疗后 的重要特征，有研究表明即使是进展期老年肺癌患者运动训练也能改善其 身体功能，但改善心肺适应能力最有效的运动治疗方案尚未确定。Scott 等对90例已接受了手术或放化疗治疗后的肺癌患者实施运动训练，发现 有氧训练以

6、及有氧联合耐力训练均能明显改善最大耗氧量（VO2peak ）, 但患者对有氧训练的耐受性更高，因此是肺癌患者治疗后改善心肺功能的 首选方式。此外，呼吸康复在肺癌围手术期也发挥着重要作用。近年来, 术后加速康复（enhanced recovery after surgery , ERAS ）的理念引起 了大家的关注，它是一种围手术期管理的全新理念，核心原则是在包含外 科、麻醉、康复、护理、营养、心理等多学科协作下通过多种方法减轻手 术应激反应，降低并发症风险。多项研究发现对非小细胞肺癌患者术前进 行4周的呼吸康复（有氧和力量训练），可有效改善患者的运动耐量，减 少术后肺部并发症。Illini等发

7、现肺癌患者行肺叶切除术后进行为期6周的 门诊康复也能显著改善患者的6MWD、上下肢肌力及吸气肌力量等。5 .支气管扩张症患者：一项纳入了 529例非囊性纤维化支气管扩张患者的荟萃分析显示，呼吸康复可以改善患者的6MWD和增量往返步行测试(incremental shuttle walk test, ISWT )，但对肺功能无显著影响。多 因素回归分析显示,男性、存在气流受限(FEV1/FVC70% )和前一年有 频繁急性加重是支气管扩张患者呼吸康复后6MWD改善的独立决定因素。 但现有的文献报道还很有限，例如吸气肌训练、最佳运动训练策略等仍需 进一步研究。6 .轻重型新型冠状病毒肺炎(简称新冠

8、肺炎)患者：新冠肺炎患者存在 不同程度的呼吸、躯体以及心理功能等障碍，因此早期、规范、全面的康 复非常重要。Schindler等观察到对114例新冠肺炎患者在住院期间即开 始实施包括物理治疗、心理治疗、言语治疗在内的早期康复，患者6MWD、 肺功能指标均明显改善。另一项美国的研究也显示对入住ICU的重症新冠 肺炎患者实施早期物理治疗和作业治疗能带来更高的出院率，且整个康复 期间没有出现患者不耐受和康复医师被确诊新冠病毒感染的情况，表明在 重症新冠肺炎患者中实施早期康复可以改善患者的预后，且具有良好的可 行性和安全性。此外，远程康复在新冠肺炎患者中的应用也引起了关注。 Li等报道了对120例新冠

9、肺炎患者通过智能手机并远程监测心率实施为期 6周的远程康复，发现患者的运动能力、下肢肌力、肺功能、健康相关生 活质量和呼吸困难症状在康复结束后和28周后均有改善，揭示了远程康 复在新冠肺炎患者中应用的有效性和安全性。此外，本年度新冠长期症状(Long COVID-19 ,简称长新冠)也引起了广泛的关注。长新冠是指新 冠肺炎确诊患者或疑似新冠病毒感染者在感染后3个月内出现，持续至少 2个月,并且无法由其他诊断解释的症状。一项包括47 910例新冠感染 者的荟萃分析总结了包括疲劳、呼吸困难在内的55种长期症状,80%的 感染者康复后数周至数月内至少出现一个长期症状。由于复杂的致病机制、 多种多样的

10、临床表现给长新冠的诊断和治疗都带来了一定的困难。因此， 对新冠肺炎患者出院后的呼吸康复非常重要。一项对39例新冠肺炎患者 出院1年后的观察研究发现，劳力性呼吸困难、6MWD、过度通气发生率 和生活质量在出院后的呼吸康复过程中均有显著改善。上述研究表明，新 冠肺炎患者的呼吸康复是一个长期的过程，尽早开展能使患者获益最大化。 同时，呼吸康复计划需要多学科专家的联合制订，处方应尽量精准化、个 性化，并可借助远程居家康复的方式保证实施率和安全性。二、呼吸康复多学科团队组成和角色分工呼吸康复多学科团队包括：医疗团队（医生、注册护士和药剂师）、物理 治疗师、作业治疗师、营养学家、心理学家、呼吸治疗师、言语

11、治疗师， 其他成员还包括社会工作者、行为治疗师、文娱治疗师等。1 .物理治疗师：2022年发布了机械通气患者心肺物理治疗的更新，指出 物理治疗师在分泌物清除、改善气体交换、促进肺复张和帮助撤机方面均 扮演重要角色。目前许多国家的医院ICU物理治疗师逐渐由整体向专科化 过渡，例如呼吸物理治疗师、康复物理治疗师。而更专科的物理治疗师需 掌握包括肺和膈肌超声、电阻抗成像、最大吸气压和最大呼气压测定等先 进的评估手段。同时也指出物理治疗师可能更关注重症患者的早期活动和 康复，而忽略了对于呼吸道管理方面的积极作用，例如出现痰液阻塞、肺 不张时过分依赖于护士吸痰或医师气管镜，这确实是临床工作中不容忽视 的

12、现实问题。2 .作业治疗师：Finch等对作业治疗师在呼吸康复中的角色分工进行了总 结，包括：（1 ）教授能量节省技术；（2）日常生活活动能力训练；（3 ）辅 助物理治疗师管理呼吸困难。虽然指南很早推荐呼吸康复团队中应该包括 作业治疗师，但其在团队中清晰的角色定位和在改善患者结局中的作用还 需进一步研究以明确。3 .护士 :文献检索时发现国内近年发表的大量关于呼吸康复的研究是以护 土为主导的，这也是我国的特色，与康复医学起步较晚有关。研究显示专 职呼吸康复护士在患者教育、提出康复护理注意事项、及时发现患者问题、 精细化的个体化护理及院外远程护理中都发挥着重要作用。国外也同样有 最新研究显示，护

13、士主导的患者教育、运动训练、远程随访在改善慢阻肺 患者的生活质量，6MWD、焦虑抑郁情绪等均具有积极影响。但需要指出 的是护士是应作为多学科团队中的成员更好地发挥作用。三、促进呼吸康复的应用和推广尽管已公认呼吸康复的作用并纳入临床指南推荐，但因患者获得呼吸康复 的机会有限且完成不足，导致呼吸康复在世界范围内的使用率严重不足。近期Hug等对156例适合呼吸康复的慢阻肺患者进行了前瞻性追踪,发 现仅47%的患者转诊。促进呼吸康复应用和推广的措施首先是提升对呼吸 康复的知识的认知，这不仅包括医疗专业人员，还包括患者和支付方。而 我国慢性呼吸系统疾病、胸腹部手术前呼吸康复仍未纳入医保报销范围。 另外增

14、加呼吸康复的可及性和依从性也能够促进呼吸康复的应用，这也与 全球范围新冠肺炎大流行背景有关，而本年度非常多研究集中在增加新的 康复模式来提高呼吸康复的转诊率和实施率。一项纳入了 1 800例慢阻肺 患者的大型荟萃分析显示，与传统住院康复模式相比，居家康复在对运动 能力和健康相关生活质量方面的改善效果相同。另外一项研究显示远程居 家康复患者短期内的获益与传统模式类似，且没有额外的安全风险，并能 节省开支，降低医疗负担。同时可穿戴设备、物联网及信息技术的发展也 使得远程康复具备技术可行性。但存在的问题是目前关于居家、远程康复 的长期获益证据仍然有限，研究对象也相对单一，并且存在阴性结果。同 时,G

15、OLD2023也明确指出，由于缺乏标准化远程康复平台和远程指导的 测试方法来指导康复处方，目前尚未建立远程康复的最佳实践方法。因此 需要进一步的研究加以证实这些新颖康复方案的疗效，并确定哪类患者更 合适，还有大多数国家包括我国尚未正式得到医疗系统的认可，提供报销。四、运动训练的新方法严重呼吸系统疾病患者存在通气受限，甚至在低强度运动训练时也出现, 因此许多患者因严重呼吸困难而不能耐受有氧运动训练的强度。有小样本 量的最新研究表明在慢阻肺和特发性肺纤维化患者中进行单侧下肢肌肉 分区训练研究可以有效并最大限度使外周肌肉和血管产生适应性反应，从 而减少呼吸功，增加运动量，适用于病情严重患者。另外，对

16、于具有严重 运动和平衡功能障碍的患者，全身振动训练可能是有益的。还可以通过音 乐、歌唱、太极、瑜伽、舞蹈和运动视频游戏来补充传统的康复运动训练。 有研究显示神经肌肉电刺激（neuromuscular Electrical Stimulation , NMES）能改善慢阻肺患者的活动耐力及呼吸困难，与常规运动相结合可 以促进ICU患者早期离床，但还需要更多、证据级别更高的随机对照研究 进一步证实。五、呼吸康复的辅助措施呼吸困难与运动耐量减低是慢阻肺的典型特征，运动耐量减低主要是由于 严重气流受限、肺过度充气和呼吸困难所致通气能力下降而引起。而为了 达到呼吸康复的有效性，必须保证足够高水平的运动训

17、练，因此对于严重 患者只能通过减少动态过度充气水平从而缓解呼吸困难。所以可以通过降 低呼吸驱动力（如吸入高氧混合气体），或增加通气能力（吸入氮氧混合 气体）来改善运动相关症状。近期钟南山院士团队证实了氢氧混合气体的 吸入比单纯氧气的吸入对慢阻肺急性加重患者症状评分改善更为明显。此 外，无创通气、经鼻高流量氧疗作为辅助手段用于慢性呼吸衰竭患者运动 训练近年来同样取得了令人鼓舞的结果，但关于适合疾病、何种程度的呼 吸衰竭、最适宜的参数以及哪些结局指标更有益尚需要进一步的大样本量 随机对照研究以确定。2022年吸入疗法在呼吸康复中应用的中国专家 共识发布，也表明吸入疗法在辅助运动训练、气道廓清、提升吸气肌力 量等方面具有重要作用。呼吸康复领域在过去一年发展迅速，随着其适应证的不断扩大，包括医疗 专业人员、患者和支付方对呼吸康复认知的提升，以及远程康复的兴起必 将拥有更广阔的发展空间，解决应用率低的问题。