国家赔偿申请书向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用2.docx

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1、国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿 用）国家赔偿申请书（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。复议机关：（写明名称、住所地）。法定代表人：（写明姓名、职务）。XXX （赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿的案 由），申请XXX （赔偿义务机关名称）（申请国家赔偿的具 体相关要求）。（事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作有关人员侵 权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机 关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议 机关作出决定错误的

2、理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根 据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由）。（证据和证据来源，证人姓名和住址）。此致XXX人民法院赔偿委员会附：（本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录）赔偿请求人XXX （签名或签字或盖章盖章或签字或盖章）XXX X年X X月X X日制作说明一、本申请书样式供赔偿请求人向人民法院赔偿委员会申请作出赔 偿决定时使用。二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号 码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作 单位和职务）、住址、送达相关电子、联系联系联系方法方式；有 别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人

3、是法人 的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系 联系联系方法方式。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其 他组织的，写明其名称和住所地，并写明担负责任任人姓名和职 务、联系联系联系方法方式。赔偿请求人有法定代理人，应写明其 姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系联系联系方 法方式。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系联系联系方法方式。三、赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关 的决定相关有关内容或逾期不作出决定的情形。四、国家赔偿申请书尾部的“此致XXX人民法院赔偿委员会”为 申请指向的人民法院赔偿委员会名称。五、“附有关法律文书及证明材料”根据具体情况分别列项标注。六、赔偿请求人提交的国家赔偿申请书用A4纸打印或书写，书写时 应字迹清楚，避免使用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪 色不易长期保存的工具材料书写。