山西省农药登记申请表样本.docx

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1、农药登记申请表（示范文本）适用于农药原药（母药）农药名称：氟氟草酯有效成分含量：97%申 请 人：北京东方红农药厂（公章）其他证明文件新农药有效成分命名文件编号（文件见附件）:国家标准中未规定的新剂型的剂型命名依据（依据见附件）:原药来源情况说明（证明材料见附件）:该产品在其他国家或地区已有的产品化学、毒理学、环境影响资料或综合查询报 告（可另附文件说明）:该产品有关安全性和有效性的补充资料（可另附文件说明）:提交的农药登记资料形式：纸质资料 电子资料农药登记审查意见省级农业 农村主管 部门初审 意见经办人：XXX单位负责人：XXX（单位盖章） XXXX年XX月 XX 日农业农村部农药检定所技

2、术审查意见经办人：XXX单位负责人：XXX（单位盖章） XXXX年XX 月 XX 日农药登记 评审委员 会评审意 见农业农村 部审批意 见经办人：XXX单位负责人：XXX（单位盖章）XXXX年XX月 XX 日填表说明1 .本表适用原药（母药）登记申请。2 .“申请人”是指申请登记的农药生产企业、境外企业、新农药研制者。新农药 研制者和境外企业不填写农药生产许可证号。新农药研制者为个人的，“统 一社会信用代码”处填写个人身份证号。境外企业应填写在中国的办事处或 代理机构的相关信息，“统一社会信用代码”处填写办事处或代理机构的信 ，息、O3 .农药类别按农药用途填写，如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植

3、物生长调节剂、 卫生用农药、杀鼠剂等。4 .农药中文通用名称是指GB4839规定的农药通用名称；农药国际通用名称是 指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，暂无规定的农药中文通用名称 或国际通用名称的，可使用相关机构确定的建议名称。5 .请按申请登记的种类填写本表，并提交相应的登记资料。6 .申请人应当根据农药登记资料要求，对照本表逐项填写。表内有选择项目 的，应在相应的项目括号内打“4”。7 .请用墨水笔填写或打印，勿用圆珠笔填写。农药登记申请表申请人北京东方红农药厂（公章）通讯地址北京市XX区XX路XX号农药生产许可证号XXXXXXXXX统一社会信用代码XXXXXXXXX邮编100000

4、联系电话传真经办人李四电话农药类别（）杀虫剂；（）杀菌剂；川）除草剂；（）植物生长调力剂；（）卫生用农药；（）杀鼠剂；（）其他：O农药启效成分中文通用名称国际通用名称含量1鼠氟草酯cyhalofop-butyl97 %23郑重承诺：严格按照农药登记要求提交登记资料和产品，并对真实性、合法性负责，不以 任何方式向农药登记评审人员咨询评审结果、打招呼或输送利益。申请人法定代表人签名：张三申请日期：2019年7月1日境外企业在中国的办事处或代理机构名称（公章）:联系地址:邮 编:电子邮箱:联系人:电 话:传 真:申请日期:负责人签名:农药登记类型农药种类化学农药生物化学农药微生物农药植物源农药登记种

5、类新农药原药（母药），新农药登记试验批准证书号：相同原药（母药）申请人认定与（企业名称）的 （产品名称及登记证号）为相同产品N非相同原药（母药）境外申请人证明文件境外企业身份证明文件及在有关国家和地区登记情况说明:该产品在其他国家登记情况说明（可另附文件说明）:其他证明文件新农药有效成分命名文件编号（详见附件）：该产品在其他国家或地区已有的产品化学、毒理学、环境影响资料或综合查询报告（可另附文件说明）：该产品有关安全性和有效性的补充资料（可另附文件说明）:提交的农药登记资料形式：纸质资料电子资料农药登记审查意见省级农业 农村主管 部门初审 意见经办人：XXX单位负责人：XXX（单位盖章）XXX

6、X年XX月 XX 日农业农村 部农药检 定所技术 审查意见经办人：XXX单位负责人：XXX（单位盖章）XXXX年XX 月 XX 日农药登记 评审委员 会评审意 见农业农村 部审批意 见经办人：XXX单位负责人：XXX（单位盖章）XXXX年XX月 XX 日农药登记申请表（示范文本）适用于农药制剂农药名称：氟菌镒锌剂型:可湿性粉剂总有效成分含量：60%申 请 人：北京东方红农药厂（公章）填表说明1 .本表适用于农药制剂登记申请。2 .表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业、境外企业和新农药研制者。新 农药研制者和境外企业不填写农药生产许可证号。新农药研制者为个人 的，“统一社会信用代码”处填写个

7、人身份证号。境外企业应填写在中国的办 事处或代理机构的相关信息，“统一社会信用代码”处填写办事处或代理机构 的信息。3 .本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长 调节剂、卫生用农药、杀鼠剂等）；农药中文通用名称是指GB 4839规定的 农药通用名称；农药国际通用名称是指国际标准化组织（ISO）批准的农药 名称，暂无规定的农药中文通用名称或国际通用名称的，可使用相关机构 确定的建议名称。4 .申请人应当根据农药登记资料要求，对照本表逐项填写。表内有选择项 目的，应在相应的项目括号内打5 .本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。农药登记申请表申请人北京东方红农

8、药厂（公章）通讯地址北京市XX区XX路XX号农药生产许可证号XXXXXXXXX统一社会信用代码XXXXXXXXX邮编100000联系电话传真经办人李四电话农药名称氟菌镒锌剂型可湿性粉剂总有效成分 含量60%农药类别（）杀虫剂；N）杀菌剂；（）除草剂；（）植物生长调节剂；（）卫生用农药；（）杀鼠剂；（）其他：o农约有效成分中文通用名称国际通用冬称含量1氟叱菌胺fluopicolide10%2代森钵锌mancozeb50%3申请作物、防治对象申请作物/场所防治对象使用方法1马铃薯晚疫病喷雾2郑重承诺：严格按照农药登记要求提交登记资料和产品，并对真实性、合法性负责，不以 任何方式向农药登记评审人员咨

9、询评审结果、打招呼或输送利益。申请人法定代表人签名：张三申请日期：2019年7月1日境外企业在中国的办事处或代理机构名称（公章）：通讯地址：邮 编：联系人：电子邮箱：电 话：传 真：负责人签名：申请日期：农药登记类型农药种类V 化学农药 生物化学农药 微生物农药 植物源农药 农药用途V 农药制剂 卫生用农药制剂 杀鼠剂制剂其他 登记种类新农药制剂，新农药登记试验批准证书号：V 新剂型新含量新混配制剂新使用范围新使用方法相同制剂： 申请人认定与（企业名称）的（产品名称及登记证号）为相同产品使用范围和使用方法相同使用范围和使用方法不同相似制剂：申请人认定与（企业名称）的 （产品名称及登记证号）为相似产品使用范围和使用方法相同使用范围和使用方法不同境外申请人证明文件境外企业身份证明文件及在有关国家和地区登记情况说明（可另附文件说明）：该产品在其他国家登记情况说明（可另附文件说明）: