气瓶充装许可申请书格式含填写示例.docx
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1、附件:1气瓶充装许可申请书请单位:山东XXX有限公司请日期: 2023年5月10日XXXXXX管理局制申请单位基本情况根据取得的相关认证逐个填写单位名称山东XXXX有限公司单位地址山东省XX市XX县(区)XXX街道XXX号申请项目名称山东省XXXX有限公司XXXXX气瓶充装证(换证、增项)申请项目地址山东省XX市XX县(区)XXX街道XXX号所在国中国所在省山东省所在市(地)X X市所在区(县)X X县(区)统一社会信用代码9134 X X X X X X X XXXXXXXX法定代表人XXX行政区划代码0388邮政编码047000电 话0388- X X X X X X X X传 真0388
2、-X X X X X X X X电子邮箱X X X X 互联网网址所属行业燃气经济类型股份制批准成立机关X X义市场局成立日期20 XX年XX月XX日固定资产(万元)X X注册资金(万元)X X技术负责人王X X总人数X X联系人刘X X手机号码139X X X X X X X X建设工程规划 许可证号建字X X X X X X X 号消防验收 意见书编号义X市消验字X XXX 第XXX号环保部门 意见书编号X X市环审X X X X第XX号/取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期营业执照XXX市场管理局20X X. X X. X X20 X X . X X . X X -20 X X
3、. X X. X X项目备案证X义X X X局20X X. X X. X X20 X X. X X . X X -20 X X. X X. X XX X X X XX X X X XX X X X X20 X X. X X . X X -20 X X. X X. X XX X X X XX X X X XX X X X X20 X X . X X . X X -20 X X. X X. X X根据 单位 的实 际情 况逐 个填 写申请许可项目(在原有的资格栏内打新申请的,包括重新申请的,在新申请栏内打J)序号气瓶品种充装介质种类充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注1XXXXXXXXX
4、X XMPa, X X2XXXXXXXXXX XMPa, X XoV3XXXXXXXXXX XMPa, X XoJ申请人声明与签署在此,我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定,没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。 现按照规定申请充装许可,并接受审查。在取得许可后,严格执行有关规定,保证充装质量,接受安全监察。申请单位法定代表人:(签字)XXX职务:XXX日期:20X X. X X.义X/J (单位公章)单位法人亲自签名20XX年XX月XX日注:(1)气瓶品种:按照申请的具体充装项目分别填写“无缝气瓶”、“焊接气瓶”、“液化石油气钢瓶”、“溶解乙块
5、气瓶”、“车用气瓶”、“低温绝热气瓶”、“缠绕气瓶”、“非重复充装气瓶”、“特种气瓶”。“充装介质种类”应当分别填写“压缩气体”、“高(低)压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等;(3) “充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质;(4) “充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围,冷冻液化气体请写明最低工作温度。单位主管部门意见主管部门负责人:x X日期:20XX. XX. XX(单位公章)20义义年XX月XX日需要说明的其他情况(单位盖章)20 XX年XX月XX日近几年工作情况根据单位的实际情况逐个填写年份充装气体种类数量(吨或立方米)产值(万元)20 X XX XX
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