佛山市医疗救助申请表.docx

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1、佛山市医疗救助申请表申请所在镇（街道）：人员类别：口因病致贫对象 口罕见病对象申请人（救助对象）性别身份证号码户籍情况市市 本外 是否属于外市 迁入本市人员是否 迁入本市时间年 月 日外市人员在申请医疗救助前2年内（含申请当月）是否累计实际缴纳本市基本医疗保险 费满1年，且申请医疗救助当月处于本市基本医疗保险的参保缴费状态。是否 户籍地址现居住地址口同上口其他：共同生活的家庭成员（下称：家庭成员）基本情况姓名与申请人 关系年龄是否正在领取 职工养老金就业单位/就读情况备注非共同生活的法定（媚养、抚养、扶养）义务人 （包含父母、夫妻、子女等，需逐一如实列明）姓名与申请人 关系身份证号码是否 在校

2、是否 失业是否无 劳动能力是否低保 困难人员备注庭可配入报 家年支收申家庭成员共有人，家庭成员年可支配总收入元。具体收入如下：1、每月收入：工资元;职工养老金元；临（散）工元；赡养（抚养）费、扶养费元；房屋出租元；其他月收入项目：,收入元；2、股票或股份分红的年收入元；3、其他一次性收入元（备注：） o家庭成员 财产 申报房产、 商事登 记和汽 车拥有 情况家庭成员在市内及异地城市共有房产：套（栋）；房产现使用情况（如没有的可不勾选）：口自住口非自住（如出租等）；家庭成员名下除了上述房产外，是否还有其他不动产：口有 口无；家庭成员是否存在与其兄弟姐妹等其他人员共有房产的情况：有 口无； 家庭成

3、员名下是否存在商事登记信息：口有 口无；汽车登记情况：共有 台；购买时间： 购买金额元。存款情况姓名行称 银名共有存 折/卡本 数/张数卡号（存折账号） 后四位号码活期账户 余额（元）定期账户 余额（元）微信及 支付宝申请时点对应家庭成员在微信及支付宝的余额及理财现有资产金额情况：储蓄型 保险申请时点对应家庭成员已购买且仍生效的储蓄型保险情况：证基况 价、情 存券金是否拥有有价证券：口有 口无；拥有的，现有资产金额元；是否拥有基金：口有 口无；拥有的，现有资产金额元；治疗 费用 情况此次申请医疗救助的医疗费用或指定药品、治疗性食品费用票据共有：张，费用票据编号中后四位号码分别是：9医疗（或食品）费用总金额：元，个人负担费用总金额元。入助金户 划救资账划入救助对象本人的佛山市医疗保障卡金额帐户（原则上统一划入此账户）因原因，申请将医疗救助资金划入以下账户：姓名：,开户银行名称：;银行帐号声明 申请 确认以上填写内容真实、准确、完整，不存在瞒报或漏报资料的情况。家庭成员清晰知道通 过虚报信息骗取医疗救助资金，会由有关部门追回所领取的医疗救助金；构成犯罪的，将 被依法追究刑事责任。另外，本人同意相关部门张贴公示的内容中包含本人的基本信息、 家庭收入和家庭财产等。共同生活的家庭所有成员及受委托人签名（盖指纹）：联系电话：申请（声明）日期：20 年 月 日