学生个人健康信息申报承诺书样本.docx

《学生个人健康信息申报承诺书样本.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《学生个人健康信息申报承诺书样本.docx（1页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

学生个人健康信息申报承诺书模板学生姓名身份证号码本人参训前常住住址（请具体到街道/社 区及门牌号或宾馆地址）来清时间：本人有效联系电话： 紧急联系人电话：来清所乘交通工具及车次（航班号）（填写示例:乘坐20xx年x月x日几点的 XX次列车或航班从XX地到XX地。来清经 过换乘的，所有交通工具及车次均需填 写。）1.本人过去14日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、 流涕、咽痛、腹泻等症状。口是口否2.本人是否曾确定为确诊/疑似病例或无症状感染者。口是口否3.本人过去14日内，是否从省内、外中高风险地区入清。口是口否4.本人过去14日内，是否从国（境）外入清。口是口否5.本人过去14日内，是否与 确诊病例、疑似病例或已 发现无症状感染者有接触史。口是口否6.共同居住家庭成员中是否有上述1至5的情况。口是口否提示:以上有一项为是的，参训时须携带48小时内 核酸检测阴性的 报告。本人承诺:我将如实逐项填报个人健康信息申报承诺书及在“粤省事”小 程序中如实登记个人近期旅居史、接触史、身体健康状况、来清方式等情况，主 动出示“ 康码”，接受体温检测，并全程佩戴一次性医用口罩。如因隐瞒、虚 假填报或不配合疫情防控相关检查工作引起检疫传染病传播或者有传播严重危险 而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受有关法律法规的 处罚。本人签名:家长签名：填写日期: