《北京市医疗美容服务合同》示范文本模板.docx

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1、附件1BF2023合同编号:北京市医疗美容服务合同北京市卫生健康委员会北京市市场监督管理局2023年 月 妨碍医务人员工作生活、侵害医务人员合法权益等行为。（九）甲方采用预付卡付费的，有权向乙方了解预付卡 所兑现的服务内容及药品和器械等相关医用耗材的数量和 质量、价格费用、有效期限、余额退回、风险提示、违约责 任、争议解决的信息；有权了解预付卡使用情况、查询消费 记录、余额等信息。第四条乙方权利义务（一）乙方对甲方提出的不合理或者超出乙方服务能力 的要求有权拒绝提供服务。（二）乙方承诺自身及医师、护理人员具备开展约定服 务项目所需资质许可、从业资格等条件。（三）乙方在服务过程中应当严格遵守医疗

2、美容服务 管理办法等医疗卫生服务法律法规及相关诊疗规范的要 求，确保所使用的药品和医疗器械已经政府主管部门批准、 注册或备案。（四）乙方应当实行主诊医师负责制，服务项目应由主 诊医师负责或在其指导下实施；原则上未经甲方同意，不得 调整主诊医师、诊疗方案，但紧急情况下为维护甲方重大生 命健康权益的除外。（五）乙方应当在实施服务前向甲方书面告知治疗的适 应症、禁忌证、医疗风险、注意事项以及替代医疗方案等内 容。（六）乙方应当按规范填写并妥善保管病历资料，应甲 方要求及时提供查阅、复制服务，不得篡改、伪造、隐匿、 毁损病历资料。（七）乙方应当根据诊疗规范为甲方提供诊疗后相关咨 询和服务。（八）乙方应

3、当依法保障甲方的生命权、健康权、身体 权、隐私权、名誉权、肖像权等权利，依法保护甲方个人信 息。经甲方事先书面同意，乙方方可使用甲方在美容医疗机 构内医美效果的照片或音视频，且仅限于乙方经营范围内的 宣传活动。（九）乙方使用预付卡的，应当真实、全面、准确向甲 方介绍预付卡购买、使用相关信息，不得弄虚作假或者做引 人误解的宣传。乙方应遵守本市预付卡管理相关规定。第五条合同的变更和解除（一）合同的变更1 .在本合同履行过程中，双方经协商一致，可以签订 医疗美容服务项目变更单（附件二）作为补充协议， 变更服务项目、服务费用、合同期限以及其他事项。补充 协议生效后，即成为本合同不可分割的组成部分，并具

4、有 同等的法律效力。2 .甲乙双方需要更改联系方式或者其他信息的，应 及时以书面形式告知另一方，未及时告知的，以原留存信 息为准。（二）合同的单方解除1 .出现下列情形之一的，甲方有权解除本合同：(1)甲方首次行医疗美容时，经主诊医师评估不适 合合同双方约定的医疗美容服务。(2)乙方提供的医疗美容服务无法满足甲方的实际 需要，经乙方书面提出后 日内仍满足不了的。(3)因乙方或乙方医务人员的责任导致甲方人身或 者财产重大损伤的。(4)由于乙方的原因，包括但不限于乙方主体资格 终止、被吊销营业执照、被责令停业整顿，或者乙方场所 毁损、灭失等原因，无法继续向甲方提供医疗美容服务的。2 .出现下列情形

5、之一的，乙方有权解除本合同：(1)甲方无故拖欠各项费用，逾期未补足超过 日的。(2)甲方不遵守乙方的各项医疗秩序，导致乙方的运 营秩序无法正常维持的。(3)甲方没有如实提供其本人身体真实的健康状况， 导致乙方无法为甲方提供约定服务的。(4)甲方在医疗美容服务期间，有必须隔离治疗的疾 病或者精神障碍等对其他人造成潜在人身危险的情况。第六条退费条款(一)甲方自缴费之日起7日内，乙方尚未对甲方实行 医疗美容服务的，甲方有权要求解除合同并退款，乙方应当 自甲方提交退费申请单(附件三)之日起5日内一次性全额 退回甲方预付款。（二）合同履行过程中，如发生本合同第五条（二）所 约定情形，甲方解除合同的，乙方

6、应当自甲方提交退费申请 单（附件三）之日起15日内退还甲方预付款的余额；乙方 解除合同的，乙方应当自提交退费申请单（附件三）之日起 15日内退还甲方预付款的余额。1 .由于甲方原因导致合同解除，且乙方对甲方进行医疗 美容次数少于约定次数的50%时，甲方不再享有缴费时的优 惠方案，以实际收费标准向乙方缴费，乙方对甲方进行医疗 美容次数超出约定次数的50%时，甲方可享有缴费时的优惠 方案，已产生的费用按照双方约定的方案向乙方缴费。2 .由于乙方原因以及不可抗力因素导致合同解除的，乙 方按照原约定的优惠方案计算医疗美容费用。3 .甲方因购买预付卡获得的赠品或者赠送的服务，应当 退回或者支付合理的价款

7、。（三）退费方式：按甲方缴费原路径或双方协商一致路 径退回。第七条惩罚性赔偿责任和赔偿责任（一）乙方存在下列情形之一，甲方有权按照中华人 民共和国消费者权益保护法中华人民共和国药品管理法 等法律法规要求乙方承担惩罚性赔偿责任：1 .未取得医疗机构执业许可证的。2 .主诊医师不具备执业医师资质的。3 .使用的药品和医疗器械未经政府主管部门批准、注册 或备案的。4 .其他依法应当承担惩罚性赔偿责任的情形。（二）甲方存在下列情形之一，致使乙方和/或乙方人员 遭受财产、人身损失的，乙方有权要求甲方及甲方监护人（如 有）承担赔偿责任：1 .故意隐瞒其本人身体真实的健康状况，包括但不限于 存在不适合采取医

8、疗美容服务的疾病、精神障碍、既往病史 等。2 .采取非理性、非法的方式，违背公序良俗，干扰医疗 秩序、妨碍医务人员及其他患者工作生活、侵害医务人员及 其他患者合法权益等行为。（三）一方存在其他依法应当承担惩罚性赔偿责任情形 的，另一方有权采取一切合法的方式保证自身权益。第八条违约责任（一）服务未达到双方约定效果的，乙方应当承担修复、 重做、减少费用、赔偿损失等责任。因乙方原因导致服务未 达约定目的，乙方还应承担减少费用、赔偿损失等责任。（二）甲方未履行如实告知、配合协助等义务导致的不 利后果，由甲方自行承担，如给乙方造成损失的，应当承担 赔偿责任。（三）任何一方有其他违约行为的，应当承担继续履

9、行、 采取补救措施或者赔偿损失等责任；另一方应当采取适当措 施防止损失的扩大。（四）甲方未按约定时间向乙方支付服务费或者其他应 付款项的，应向乙方支付应付款项并须支付逾期应付款金额 %的违约金。（五）乙方未按约定时间退还约定的退费金额的，应当 向甲方退还剩余金额并支付逾期应退还金额%的违约金。（六）任何一方因不可抗力（包括但不限于疫情、地震、 海啸、骚乱、戒严、暴动、战争、政府行为等其他情形）不 能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责 任，但法律另有规定的除外，不可抗力解除后，双方愿意继 续履行原合同的，原合同期限顺延，具体期限由双方协商一 致决定。第九条争议解决方式（一）本合同

10、项下发生的争议，双方应当协商解决或者 向第三方调解机构申请调解解决。（二）协商解决或调解解决不成的，双方选择下列第一 种方式解决：（1）提交 仲裁委员会仲裁。（2）依法向 人民法院起诉。第十条其他约定（一）本合同经双方签名或者盖章后生效。（-）本合同一式一份，具有同等法律效力；其中甲 方执一份，乙方执一份。（三）本合同附件是本合同不可分割的一部分，本合同 附件如下：附件一：医疗美容服务项目单附件二：医疗美容服务项目变更单附件三：退费申请单附件四：其他文件，包括服务项目进行过程中，双方签 署或一方签署并经另一方认可的文件，如诊疗方案知 情同意书等。（以下无正文，为签署页）甲方（签名）：（以下无正

11、文，为签署部分）乙方（盖章）：甲方监护人（签名）：乙方授权代表（签名）：签订日期： 年 月 日签订日期： 年 月日附件一医疗美容服务项目单项目单编号:项目编号属别-防科项目名称科目 级别单 位单价（元）数项目收费总额（元）医师姓名：医师国籍：医师执业证号：其他：（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白 及假体等填充材料及其他高净值药械产品 信息）品牌及产品名称：规格型号：厂商名称：项目 编号所属 科别项目名称科目 级别单传单价（元）数 量项目收费总额（元）医师姓名：医师国籍：医师执业证号：其他：（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白 及假体等填充材料及其他高净值药械产品 信息）品牌及产品名称：规格型

12、号：厂商名称：所属科别：美容外科、美容皮肤科、美容中医科、美容牙科。科目级别：美容外科项目分为一级、二级、三级、四级手术项目；如该项 目为美容皮肤科、美容中医科、美容牙科项目，请填无。乙方/美容医疗机构（签名或盖章）：项目超过两项时可另页附后。 甲方/消费者（签名）：监护人（签名）：法定代表人/授权代表（签名）：附件二医疗美容服务项目变更单变更单编号:本次变更性质（可多选）：0服务项目增加 口服务项目减少 口服务内容变更变更情况说明：变更引起费用调整总计：口增加口减少：元。说明:请在变更情况说明中写明本次变更（增加、减少或变更）的具体内容，未 作说明的视为项目未变更。服务项目减少、服务内容变更

13、的，请说明原服务项目名称；服务项目增 加的，也可另行填写医疗美容项目服务单。除双方另有约定外，本变更单签署后应当即时支付增加的费用或者退还多 收的费用。甲方/消费者（签名）：乙方/美容医疗机构（签名或盖章）：监护人（签名）：法定代表人/授权代表（签名）：附件三退费申请单合同编号：填写日期：年月0消费者姓名性别男 女年龄证件类型证件号码联系方式居住地址监护人姓名关系手机号码证件类型证件号码通信地址退费原因费用明细退费余额美容医疗机 构意见使用说明一、本合同文本为示范文本，供营利性美容医疗机构与 接受医疗美容服务的消费者签订服务合同使用，非营利性美 容医疗机构可根据情况参照使用。提供生活美容服务不

14、适用 本合同文本。美容医疗机构可以使用本合同，也可以参照本 合同自行制定合同文本。二、双方当事人在签约之前应当仔细阅读本合同文本全 部内容，结合具体情况确定具有选择性、补充性、填充性、 修改性的内容，相应内容以手写项为优先，并承担合同订立、 履行所产生的法律后果。三、当事人可以对本合同文本条款内容进行修改、增补 或删除，但不得不公平、不合理地排除或者限制消费者权利、 减轻或者免除美容医疗机构责任、加重消费者责任等。四、如消费者为无民事行为能力人或限制民事行为能力 人，应当由监护人代为签约。五、依照诊所备案管理暂行办法等规定，经过备案 开展执业活动的美容医疗诊所使用本合同文本时，在相应合 同条款

15、中可以用诊所备案凭证代替医疗机构执业许可证。六、合同双方可以根据实际情况决定本合同原件的份 数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致； 在任何情况下，各方当事人都有权持有至少一份合同原件。七、本示范文本由北京市卫生健康委员会和北京市市场本人或监护人签名附件四其他文件附件2关于北京市医疗美容服务合同（征求意见稿）的起草说明一、政策背景近年来，“预付式消费退费难问题”成为群众关注的热 点，相关投诉纠纷日益增多。2021年，北京市人大常委会通 过北京市单用途预付卡管理条例，自2022年6月1日 起实施。为切实贯彻落实条例要求，围绕解决医疗美容服务 领域“预付式消费退费难”问题，北京市卫生健

16、康委牵头起 草北京市医疗美容服务合同（征求意见稿）（以下简称 医疗美容服务合同），推动从法律上维护医疗机构和消 费者合法权益。二、起草过程按照北京市单用途预付卡管理条例要求，北京市卫 生健康委对本市医疗美容服务现状进行调研，结合行业特 点，借鉴教育、文旅、体育等相关部门的经验做法，研究起 草医疗美容服务合同，并征求了市有关部门、各区卫生 健康行政部门、相关行业协会等单位的意见；从既要保护消 费者的合法权益及资金安全，也要考虑医疗机构的经营特点 和保障日常经营服务的资金使用需求等方面，对合同的相关内容进行了修改完善。三、主要内容按照严防风险、兼顾双方权益和利益的原则，一是明确 了合同的使用说明和

17、提示事项；二是正本内容包含了服务的 内容及结果、付款方式、双方的权利、合同的变更和解除、 退费条款、惩罚性赔偿责任、违约责任、争议解决方式和其 他约定等条款；三是在附件中提供了医疗美容服务项目单 医疗美容服务项目变更单退费申请单等样例。监督管理局共同制定。八、名词解释（一）医疗美容：运用手术、药物、医疗器械以及其他 具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体 各部位形态进行的修复与再塑。（二）美容医疗机构：具备医疗机构执业许可证依 据医疗美容服务管理办法等法律法规提供医疗美容服务 的医疗机构。特别提示一、对消费者的提示（一）医疗美容服务是一种医疗行为，具有较高的专业 性、复杂性和一定的

18、风险性，而对医疗美容效果的心理预期 和对实际效果的评价往往带有一定的主观性。请消费者增强 对医疗美容服务风险的了解和认知，形成对服务效果的合理 期待，理性适度消费。（-）消费者可以登录北京市卫生健康委员会官网 （http：/wjw. beijing. gov. cn）和国家药品监督管理局官 网（https：/ww. nmpa. gov. cn）,对医疗机构执业许可 证医师执业证书、药品和医疗器械等信息进行核实， 避免接受不具备相应资质或从业资格的机构和个人提供的 医疗美容服务，或使用未经政府主管部门批准、注册或备案 的药品和医疗器械。（三）消费者可以向美容医疗机构索要服务项目所用肉 毒毒素、玻

19、尿酸、胶原蛋白及假体等填充材料及其他高净值 药械产品的合格证、溯源码等资料。（四）消费者应当注意留存接受服务前后的对比照片、 费用支出凭据、签名文书等相关材料，避免在空白或有留白 的文书中签名。（五）消费者应以实名接受医疗美容服务，否则在发生 纠纷时将要承担相应的举证责任。（六）消费者应当注意，一般情况下，对医疗美容服务 的效果应当于恢复期结束后才能进行准确判断。二、对美容医疗机构的提示（一）美容医疗机构应当规范营销行为，如实介绍、宣 传服务内容和效果，杜绝虚假宣传，不得违背社会良好风尚, 不得制造“容貌焦虑”。（二）美容医疗机构应当加大信息公开力度，主动公示 机构资质和人员执业资格情况、使用

20、药品和医疗器械信息、 服务价格等内容，提升服务透明度。（三）美容医疗机构应当规范价格行为，落实明码标价 要求，不得在标价之外加价，不得收取任何未予标明的费用， 不得实施价格欺诈行为。（四）美容医疗机构应当根据自身条件和能力在卫生健 康主管部门批准或备案的诊疗科目范围内开展医疗服务，不 得擅自扩大诊疗范围。（五）美容医疗机构应当教育、引导和督促从业人员严 格遵守相关法律法规和诊疗规范要求，使用来源合法的药品 和医疗器械，保障消费者人身安全。（六）美容医疗机构应当建立健全服务前、服务中和服 务后全过程风险告知和防范机制，积极稳妥化解医疗美容服 务纠纷。北京市医疗美容服务合同甲方（消费者）：身份证件

21、类型：证件号码：联系电话：联系地址：甲方监护人（如需）：与甲方关系：身份证件类型：证件号码：联系电话：联系地址：乙方（美容医疗机构）：统一社会信用代码：服务场所：法定代表人（负责人）：医疗机构执业许可证登记号：医疗机构执业许可证有效期至： 年月日联系人：联系电话：根据中华人民共和国民法典中华人民共和国消费 者权益保护法医疗机构管理条例医疗美容服务管理 办法医师法护士条例北京市单用途预付卡管理 条例等法律法规，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚信 原则，经协商一致，就医疗美容服务事宜签订本合同。第一条服务项目及目的（-）服务项目：,共 个项目。服务项目的具体内容、主诊医师、所用药品和医疗器械 等信

22、息见附件医疗美容服务项目单（附件一）。（二）服务拟实施起止时间：（三）服务场所：（四）服务场所归属：口乙方自有口乙方租赁（租期：年月日一年月日）口其他（请注明）（五）双方约定的服务目的：第二条服务费用（-）服务费用总额：O费 用明细见附件医疗美容服务项目单。L服务费用优惠方案：2.服务费用的其他约定：（二）除双方书面确认的费用外，乙方不再就本次服务 收取其他费用。服务过程中如临时增加费用，应当经甲方同 意。但乙方在突发状况下为维护甲方生命健康重大权益、根 据诊疗规范采取合理诊疗措施而发生的费用，甲方应当承 担。（三）付款方式：选择下列第一种支付方式。L 一次性付款：甲方应当于 年月日前向乙方指

23、定收款账户一次性付清全部服务费用。2 .分次付款方式：3 .其他付款方式：（四）乙方收款账户：账户名：账号：开户行：（以上账户口是/口否为预付资金存管专用账户）（五）履约保障措施乙方设立并使用预付资金存管专用账户予以履约保障。 甲方不得与乙方工作人员或第三方另行约定支付方式及金 额。乙方不得委托乙方工作人员或第三方代收服务费。（六）余额查询甲方可通过 方式查询医疗美容服务进度、消费记录及预付费余额等信息，乙方应当提供。提示：时间跨度较长的预付费消费具有风险，请甲方谨 慎选择。对于美容医疗机构使用租赁场所提供医疗美容服务 的，乙方提供服务的时间跨度应不超过场地剩余租赁期限。乙方不得一次性收取或者

24、变相收取超过单次治疗费用5 倍的费用，不得超过场地租赁的期限收取费用，到期限还没 有完成医疗美容服务的，由双方协商解决。第三条甲方权利义务（一）甲方有权要求乙方出示医疗机构执业许可证 医师执业证书等相关资质和材料。（二）甲方有权要求乙方如实告知医疗服务项目有关情 况。（三）甲方有权根据自身情况及乙方告知的内容，自主 决定是否接受以及接受何种医疗美容项目。（四）甲方应当按照乙方要求，如实告知乙方与服务项 目有关的既往史、个人医疗美容史、身体状况等情况。（五）甲方应当遵照医嘱配合完成服务项目。（六）甲方有权要求查阅、复制病历资料。（七）甲方应当按照约定向乙方及时足额支付服务费 用。（A）甲方应当依法理性维权，不得有干扰医疗秩序、